中毒后治疗不当致小儿低渗性脑病的防治

摘 要 目的：探讨在救治小儿中毒过程中，如何有效防治低渗性脑病，以及对低渗性脑病的有效救治方法。方法：通过对收治因中毒后治疗不当致小儿低渗性脑病患者5例的诊断和治疗方法，进性回顾性分析总结。结果：5例患儿都因用清水洗胃和洗胃后较多清水潴留于胃内，以及大量输入不含钠的葡萄液导致低渗性脑病，通过静脉输注3%的高渗盐水和对症支持等治疗，全部治愈出院。结论：中毒后用清水洗胃后较多清水潴留于胃内，以及大量输入不含钠葡萄糖液是导致小儿中毒后低渗性脑病的原因。静脉输注3%的高渗盐水是救治低渗性脑病的有效方法。

关键词 中毒 小儿低渗性脑病 防治

资料与方法

2008～2010年收治因中毒后治疗不当致小儿低渗性脑病患者5例，女1例，男4例，年龄2.5～9岁，平均4.5岁。中毒类型，感冒通中毒1例，草药中毒1例，农药中毒3例。5例患儿在院外都用清水洗胃，洗胃后有较多清水潴留于胃内。有大量输入不含钠葡萄糖液的病史。在院外治疗时间8～12小时。都因在院外治疗过程中渐出现意识障碍，呼吸困难，抽搐等症状而转送我院就诊。

临床表现：5例患儿入院时都有不同程度的意识障碍和抽搐症状。3例口唇发绀，体温不升1例，肺部有湿性音2例，腱反射减弱5例。

入院时急诊化验检查结果。

治疗：5例患儿都给吸氧，地西泮(安定)、丙泊酚镇静，控制抽搐。3%的高渗盐水静脉输入按每小时提升血浆Na+ 1～1.5mmol/L的速度快速使血浆Na+升至130mmol/L。然后给0.9%的生理盐水补充至血Na+ 135mmol/L，2例患儿因急性肺水肿行气管插管机械通气治疗。同时给20%甘露醇降低颅压，给呋塞米(速尿)注射利尿清除体内过多水分。补充氯化钾，防治感染支持治疗。

结 果

5例患儿全部治愈出院，平均住院天数2～8天。

讨 论

低渗性脑病系指细胞外液呈低渗状态，部分水分移入细胞内而导致细胞性水肿，从而引起脑的代谢和功能障碍，出现一系列精神神经症状的综合征。患者常存在有低钠、低氯、低钾、低钙、低镁和水失调［1］。上述5例患儿的临床表现和化验结果符合诊断标准。

5例患儿因中毒在院外用清水洗胃及大量输入葡萄糖液的病史，且在治疗过程中渐出现不省人事、抽搐等症状。洗胃过程中如果不注意清水入胃量与出胃量平衡，留存在胃内的水过多，清水通过胃肠吸收入血会导致血浆渗透压降低，再加上洗胃后输入大量葡萄糖使血浆有效渗透压降低，而诱发低渗性脑病。因小儿体重较轻，大量不含Na+的液体进入循环会导致血浆的Na+的快速下降，因而更易发生低渗性脑病。

低渗性脑病发生的机制：大量不含钠的液体进入体内后，由于肾脏不能及时的排出过剩的水，促使细胞外液呈低渗状态，Na+降至135mmol/L后，水即向细胞内转移直到细胞内外液达到新的渗透平衡，结果使细胞内外液的渗透压低于正常，容量均高于正常，由于蓄积的水2/3进入细胞内(细胞液占体液的2/3)仅1/3留在细胞外，血浆容量仅为细胞外液的1/4，所以有效循环容量的增加不显著。又因容量感受器(右心房牵张压力感受器)感受到容量增加后主要在ANP(心房钠尿肽)的作用下，又相应的排出一部分水及Na+，使循环容量维持在正常范围，不发生凹陷性水肿。主要以脑细胞肿胀引起的神经精神症状为主。如：意识障碍、抽搐等。本组病例有2例患儿出现肺水肿，可能与误吸、抽搐后缺氧，肺血管通透性增加，以及短期内进入循环的液体量较多等因素有关。

临床表现：严重程度取决于血Na+下降的速度和程度，且与前者的关系更大，当血Na+快速下降至125mmol/L以下或血Na+的下降速度＞0.5mmol/(L・小时)时可出现抽搐、昏迷、呼吸停止或死亡［2］。本组病例血Na+都在120mmol/L以上，但临床表现都较重，主要可能因血Na+下降速度＞0.5mmol/(L・小时)有关。

本组病例在治疗过程中发现当血Na+上升至130mmol/小时时，患儿抽搐停止发作。因此认为小儿低渗性脑病应将血Na+按每小时提升1～1.5mmol的速度快速提升至130mmol/L。当然也要防止过度快速的纠正低钠，如果Na+在48小时内上升超过25mmol/L或48小时内使Na+上升到145mmol/L以上，则可能发生中枢神经，特别是桥脑的脱髓鞘损害［3］。为防止低渗性脑病的发生，洗胃过程中应注意保持清水进胃量与出胃量平衡，洗胃后避免输入大量不含Na+的葡萄糖液。对中毒的患儿在治疗过程中若出现意识障碍及抽搐等症状，要警惕低渗性脑病。

参考文献

1 张文武.急诊内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2007:463-494.

2 王吉耀,廖二元,胡品津.内科学下册［M］.北京:人民卫生出版社,2005:664.

3 刘新民.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:431.