食管癌和贲门癌手术中应用吻合器重建消化道192例报告

【摘要】目的:评价一次性使用管型消化道吻合器在上消化道重建中的应用情况。方法:我们在2005年1月至2009年6月期间应用一次性使用管型消化道吻合器对192例食管、贲门癌切除者进行了机械吻合。其中男163例,女29例,年龄44―77岁;食管癌102例,贲门癌90例;弓上吻合75例,弓下吻合117例。结果:发生食管胃吻合口瘘1例,发生率0.5%;发生术后吻合口狭窄3例,占1.6%;术中吻合出现器械故障1例,占0.5%。结论:一次性使用管型消化道吻合器在上消化道重建手术中比手工吻合更安全可靠,机械吻合明显减少术后吻合口并发症,是一项可以推广的手术技术。

【关键词】吻合器;食管癌;贲门癌

食管癌、贲门癌手术的关键为消化道的重建,重建后吻合口的并发症往往会危及患者术后生存,以及生活质量。应用一次性使用管型消化道吻合器进行机械吻合与传统手工缝合相比,能缩短手术时间和减少并发症。我科于1995年1月至2009年6月一次性使用管型消化道吻合器(采用常州海达医疗器械有限公司)行食管、贲门癌切除吻合术192例,取得满意效果,现报道如下。

1临床资料

全组192例,其中男163例,女29例,男女之比6:1;年龄44―77岁,平均58.3岁。患者术前均经上消化道造影、纤维胃镜及病理检查确诊。其中,食管癌102例,贲门癌90例;弓上吻合75例(39.10%),弓下吻合117例(60.90%)。

2手术方法

选用常州海达医疗器械有限公司一次性使用管型消化道吻合器,吻合多采用26、29号。患者均经左胸后外侧切口进胸,将食管和胃充分游离后,远端食管于贲门处切断,近端食管在距肿瘤4.0cm处钳夹荷包器(或直接缝制7号丝线)置入荷包线,于荷包线下1 cm处纵行切开食管,用2把粘膜钳钳夹食管全层,将抵钉座置入食管,收紧荷包线,打结。荷包线再旋转1周结扎,以收紧断端。从荷包线下5mm处切断食管,留作吻合。将胃提至胸部,由贲门处断口置入吻合器,中心杆于胃底高点穿出(选无血管区),与抵钉座对合,旋转手柄推进旋钮,推进吻合器至击发线内,打开保险,用力按压手柄,感到“咔啪”声表示吻合成功,慢慢旋开旋钮退出吻合器。巡回护士配合,将胃管、营养管送至吻合口下,术者将胃管、营养管置于相应的位置,关闭贲门口。吻合口全周尽可能行胃壁包套缝合;吻合口周减张缝合,将胃壁适当置入食管床,与周边胸膜缝合3―5针。手术时间2―3h,平均2.5 h^。

3结果

全组发生吻合相关并发症4例。其中,食管胃吻合口瘘1例,发生率0.5%,二次手术将胃提至颈部吻合后全愈;发生术后吻合口狭窄3例,占1.6%,后经食管扩张治疗后治愈;术中吻合出现器械故障(切割不全)1例,占0.5%。

4讨论

4.1使用吻合器的优点

4.1.1降低手术难度,减小手术创伤,缩短手术时间。笔者应用机械吻合所用时间比手工吻合减少30―60min左右。尤其对较高、较深位置的吻合,手工吻合难度很大,单行左胸后外侧切口很难兼顾,往往需要扩大手术切口、或多切口才能完成。吻合器则较易完成,增大了手术切除机会,减少了扩大切口的可能,手术时间更大大地缩短。

4.1.2吻合器吻合,操作更直接,吻合平整、均匀、可靠,避免了手工吻合时组织的牵拉、重叠、漏缝等问题。手功缝合只是外层的包埋,局部的减张,且缝线少,组织反应轻,有利于吻合口愈合,降低了术后并发症的发生率。

4.1.3降低了术后与吻合口相关的并发症。食管癌、贲门癌手术均要摄及消化道重建的问题,吻合是重建的关键,吻合口瘘、狭窄、出血是其最常见的并发症。其中,吻合口瘘是食管及贲门癌手术中最严重的并发症,死亡率很高。国内邵令方等[1]总结文献报道食管、贲门癌切除手术后吻合口瘘发生率在1.8%―5.2%;国外文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率亦在3%―4%[2,3]。使用吻合器可以降低吻合口瘘的发生率[4,5],吻合器操作的熟练程度及技巧可能是引发吻合口瘘的因素。本组发生术后吻合口瘘1例,发生率为0.5%。笔者认为,器械吻合后采用手工包套、加固是非常必要的,但最为关键的还应是吻合口周围的减张缝合,保证吻合口部位重力牵拉的最小化,可以减少吻合口瘘的发生。术后吻合口狭窄也是常见的并发症,直接影响病人进食。有报道术后吻合口狭窄的发生率为0.3%―9.5%[6]。本组发生术后吻合口狭窄3例,发生率为1.6%。有学者认为吻合口狭窄与吻合器型号之间无相关关系[7],但也有报道显示管径小的吻合器更易发生吻合口狭窄[8]。此外,笔者体会吻合口狭窄与患者的个体差异有关;也可能与吻合口周围的过度包埋有关。无吻合口出血发生。吻合器的钉数多,间距及压力均匀,钉合较严密,全组未见吻合口出血。张志庸等[9]认为吻合口出血的原因为吻合口部位选择不当。本组吻合口选择血管较少的胃壁部位吻合,未发生吻合口出血。

4.2器械故障问题

前些年,由报道[1O]吻合器机械故障率为1.0%―2.0%,常见的故障是切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难。全组术中吻合出现器械故障1例(0.5%)为切割不全,进行了手工切割。再未见器械故障发生。这可能与一次性吻合器使用,以及吻合器工艺水平进一步提高有关。

4.3使用吻合器操作应注意的问题

4.3.1手术人员术前必须能熟练使用吻合器,使用时应检查吻合器的性能、部件是否完整,根据病人个体,选择对等口径的吻合器,尽可能使用一次性吻合器。

4.3.2吻合时应保证吻合口上下组织平整,无折叠、旋转、张力及良好的组织供血,夹闭前,要检查吻合口中间不要嵌夹其它组织,吻合口组织有无外露,保证完整切割,防止吻合不全。切割应一次成功,避免反复切割。切割完成后吻合器抵钉座退出时稍作倾斜,轻轻拉出,整个过程动作要轻柔,以减少对吻合口的牵拉。吻合器退出后,仔细检查双侧切割环是否完整,如不完整,应行修补。吻合完成后,胃体缝合固定,吻合口周围用胃浆肌层包套缝合或胸膜覆盖。

5结论

使用一次性使用管型消化道吻合器降低了吻合的操作难度,大大缩短了手术时间,伤口开放时间缩短,失血量减少,降低了手术风险,减少了术后吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。与手工吻合比较,应用一次性使用管型消化道吻合器进行机械吻合能更迅速、方便、可靠地进行吻合,手术创伤、组织损伤、水肿减小,吻合口局部血供基本不受影响,减轻胸、腹腔污染,从而减少了吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症发生,提高了手术治疗效果。

【参考文献】

[1]邵令方,王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002.

[2]Lam TC,Fok M,Cheng SW.Anas tomot ic compl icat ions after esophagectomy for cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1992(104):395.

[3]Berrisford RG,Chen M,Donnel ly RJ.Stapler des ign and Strictures a t the esophagoga stricana stomosis[J].J Thorac Cardiova sc Surg,1996(111):142.

[4]康澧源,孙玉鹗,黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会[J].中华外科,1987,2 5(8):456-457.

[5] 张殿堂,张代文,杨续禅.应用国产二种吻合器行食管胃胸内吻合术的初步评价[J].肿瘤防治研究,1987,1 4(4):215―217.

[6]李辉.现代食管外科学[M].北京:人民军医出版社,2004.

[7]Muehrcke DD,Kaplan DK,Donnelly RJ.AnastomotiC narrowing after esophagogastrec tomy with the EEA stapling device[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1989(97):434.

[8]康澧源,孙玉鹗,黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会[J].中华外科,1987(25):456.

[9] 张志庸,李单青,崔玉尚.食管贲门癌切除器械吻合术519例[J].中国胸心血管外科临床,2001,8(3):197-198.

[10]刘阳,孙玉鹗,周乃康.两种国产消化道吻合器在食管贲门癌手术中的应用[J].中国胸心管外科临床,2000,7(3):209-210.