严重胸部创伤致连枷胸\ARDS\胃肠功能衰竭1例诊治体会

【关键词】 连枷胸； ards； 胃肠功能衰竭

1 病例介绍

患者，女，56岁，体重55 kg，2009年10月15日12时因“车祸致头部、左肩胸部外伤20 min”入院。急诊胸片示：左侧1～8肋多发性骨折、左侧皮下气肿、血气胸、创伤性湿肺、左侧肩胛骨骨折。胸腔B超示：左侧胸腔积液。入院时情况：患者意识模糊，反应迟钝，BP 84/60 mm Hg，HR 100次/min，头面部散在血迹，右侧颞顶后侧约10 cm×12 cm，头皮向颈部全层撕脱，创内颞骨外露，颞肌及筋膜挫伤明显，左侧耳廓前下侧散在挫裂伤，部分软骨外露，创伤动性出血，颞部、耳后青紫肿胀明显，左侧肩、胸部拒动，疼痛明显，左侧呼吸音减低。入院后由外科医生清创缝合止血，同时行输血、胸带固定、抗感染、补液、吸氧、对症处理。10月17日胸部CT及气管重建：左侧胸腔中等量积液（积血可能）、左侧多发肋骨骨折（1～8肋）、右侧第二肋骨折、创伤性湿肺，于11:30 am床边行左侧胸腔闭式引流，引流出暗红色液体约800 ml，当晚11:40因呼吸急促浅快，反常呼吸，氧饱和度急剧下降，家属要求先保守治疗，转入ICU，行床边气管插管、呼吸机辅助呼吸，同时给予严密的呼吸、循环监测，积极有效的镇痛、镇静（吗啡针5 mg/次，按需皮下注射、力月西针静脉泵入及双氯芬酸钠栓剂定时塞肛50 mg/次，1次/4 h），输血、补充胶体及凝血因子，抗感染，化痰、抑酸、护胃对症处理，并早期（10月18日）即给予肠内营养，辅以肠外营养；患者入ICU后，先后行2次床边纤支镜检查，气管插管19 d后行气管切开，呼吸机治疗前后长达40 d，左侧胸腔闭式引流管于11月7日拔除。治疗期间患者于10月24日开始出现腹泻，停肠内营养，给予肠外营养，补充肠道益生菌治疗效果不佳，逐渐发展至便血、胃肠功能衰竭，及时查找原因后调整抗生素种类，11月9日将抗生素换为去甲万古针+甲硝唑针静滴，同时配合中药汤剂调理，5 d后停用抗生素，于11月20日胃肠道功能恢复，逐渐恢其肠内营养，减少肠外营养。住院期间多次行痰菌培养，菌种分别为鲍曼不动杆菌、葡萄球菌、真菌（烟曲霉）及铜绿假单胞菌，通过合理选用抗生素治疗后，出院当天血象正常，血气基本正常，成功脱机后转上级医院手术治疗。

2 讨论

近年来，胸部创伤的发生率明显的上升，交通伤已成为胸部创伤的首位致病原因。严重的胸部创伤常引起呼吸循环功能障碍，病情进展迅速，死亡率高。因此，尽早全面了解伤情，及时有效的治疗是决定患者预后的关键［1,6］。笔者总结了救治体会如下。

2.1 有效的镇静镇痛处理 疼痛是严重胸外伤患者最突出的症状，在治疗过程中有效的镇痛、镇静处理，可以缓解呼吸功能障碍，减少肺部并发症的发生［2,3］。该例患者采取的是阿片类镇痛药按需皮下注射+非甾体类抗炎镇痛药外用定时塞肛联合镇痛，短效苯二氮卓类药物持续静脉泵入镇静，使用过程中在保证有效镇痛、镇静效果的前提下逐渐减量，总计使用吗啡针剂150 mg、力月西针2000 mg，效果良好，且未发生阿片类药物及镇静药物依赖。3周后由于患者多发肋骨骨折畸形愈合逐渐停用镇痛镇静药物。

2.2 呼吸衰竭的治疗 严重胸外伤致呼吸衰竭应早期诊断，合理治疗［3,4］。

2.2.1 原发病的治疗 胸廓固定，血气胸引流，解除肺部微循环痉挛、淤血和分流状态。

2.2.2 有效地氧疗和合理的呼吸机治疗 早期采取鼻导管或面罩吸氧，FiO2控制在0.5以下，若吸氧后PaO2没有提高，应建立人工气道，气管插管或气管切开，接呼吸机以PEEP/CPAP或SIMV模式，采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35 cm H2O。该例患者于入院当时即开始鼻导管吸氧，第3 d出现ARDS，经面罩吸氧，疗效欠佳后，于10月18日立即行气管插管、呼吸机治疗SIMV模式，气道平台压在30 cm H2O以内，由于开始给予PEEP 5 mm bar即出现颈胸部皮下气肿，胸腔闭式引流大量气体溢出，将PEEP减至0 mm bar时皮下气肿逐渐减轻，胸腔闭式引流无气体引出后逐渐将PEEP加至5～7 mm bar后呼吸功能逐步改善。期间先后2次纤支镜检查，第1次于气管插管1周时行床边纤支镜检查：经气管插管行进25 cm，估计距隆突约3～5 cm处见一新生物突出，阻塞气管约4/5，未见出血，分泌物不多，气管镜不能插入，考虑可能存在气管损伤，为避免气道塌陷暂不行气管切开。继续呼吸机治疗12 d后复查床边纤支镜：经气管插管进入，气管、左右支气管通畅，白色黏痰较多，未见新生物突出，距隆突于3 cm，气管黏膜稍红后，考虑气道通畅，即行气管切开继续呼吸机治疗直至11月30日脱机转外院手术。患者在整个治疗过程中气管插管时间长达19 d，未出现气管塌陷及气管食管瘘等并发症。

2.2.3 积极治疗肺水肿 在ARDS急性期施行肺保护性通气策略及限制性液体通气策略，适当利尿脱水，注意水电解质平衡，适当输血浆和清蛋白。

2.2.4 防治肺部感染和呼吸机相关性肺炎及肠道感染 严重胸外伤后合并呼吸衰竭，患者咳嗽、排痰能力减弱，机体免疫力下降，气道防御功能低下，再加上气管插管、气管切开，频繁导管吸痰及返流误吸易继发肺部感染和呼吸机相关性肺炎。防治肺部感染和呼吸及相关性肺炎最主要在于以下两点。

2.2.4.1 抗生素使用遵循合理、经济原则 该例患者在转入ICU初期考虑到其平时从事体力劳动，身体健康，选用头孢他啶针（山西威其达药业）抗感染治疗，至10月22日痰培养，不动杆菌属对头孢、加酶青霉素类及丁胺卡拉针均敏感，未调整抗生素。直至10月27日痰培养，葡萄球菌优势生长，患者仍低热，加用丁胺卡拉针（山东齐鲁制药），5 d后考虑到丁胺卡拉针对肾功能的影响停用，同时停用头孢他啶针换为哌拉西林舒巴坦针（四川制药制剂有限公司）。到11月9日因胃肠功能衰竭，虽多次大便培养未发现致病菌，将抗生素换为去甲万古针（华北制药）+甲硝唑针（陕西同济药业）静滴，同时配合中药汤剂调理，5 d后停用抗生素。11月13日痰培养，烟曲霉氟康唑针敏感，加用国产氟康唑针（湖北广济药业）400 mg静滴1次/d，于11月20日胃肠道功能恢复，患者仍间断低热，继续使用氟康唑针剂。至11月25日痰培养，铜绿假单胞菌，未发现真菌对喹诺酮类敏感，即停用氟康唑针，改为左氧氟沙星针（武汉普生药业），共用3 d，血象正常，停用抗生素。

2.2.4.2 良好的基础护理和生活护理及严密的生命体征监测：对与通气有关的导管应定期其消毒，采取无菌技术吸痰，做好气道湿化，床头抬高45°和每日唤醒，定期行囊上冲洗，同时密切观察患者生命体征，行中心静脉压监测，便于评估患者的容量控制情况；随时的动脉血气检测，以便调整呼吸机参数等。

2.2.5 合理的肠内营养+肠外营养 本院该例患者使用呼吸机治疗时间比较长，能量消耗大，考虑到早期肠内营养的诸多益处和对患者预后的影响，尽早施行肠内营养，胃管内注入米糊、藕粉、牛奶、蔬菜汁、水果汁、鱼汤等，热量不足时配合肠外营养［5］。在治疗过程中出现消化道出血及胃肠功能衰竭时，积极查找原因，合理抗生素调整及肠外营养的配合，可辅以中药调理。同时，在营养支持过程中监测血糖情况。该例患者采取的是静脉泵入胰岛素控制血糖5～10 mmol/L之间，同时维持水、电解质平衡及内环境稳定。

总之，严重外伤患者在ICU住院期间除了维持生命体征及内环境稳定，为手术创造时机和条件外，还应注重多科协作，共同管理患者，便于随时根据病情变化调整治疗方案。

参 考 文 献

［1］ 马宪友,夏宏伟,李涛,等.严重胸外伤合并多器官功能不全的临床诊治.中国伤残医学杂志,2008,16（4）:20-22.

［2］ 中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇静和镇痛治疗指南.中华实用外科杂志,2006,26（12）:893-899.

［3］ 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南.中华实用外科杂志,2007,27（1）:1-5.

［4］ 郭显明.68例严重胸外伤合并呼吸衰竭的临床经验报告.河南外科学杂志,2009,15（3）:49-50.

［5］ 蔡常洁.创伤后早期肠内营养.中国实用外科杂志,2008,28（1）:58.

［6］ 沈岳,蒋耀光.实用创伤救治.北京:人民军医出版社,2005:107-123.

（收稿日期：2011-06-30）