新生儿先天性肠闭锁192例分析

摘 要 目的：探讨先天性肠闭锁的诊断和治疗。方法：192例肠闭锁患儿行闭锁近端远端部分切除；细线单层内翻吻合，早期石蜡油灌肠。结果：存活161例，死亡31例。结论：细线单层吻合有助于吻合口通畅，早期石蜡油灌肠有助于肠蠕动恢复。

关键词 先天性 肠闭锁 肠吻合 胃肠外营养

新生儿肠闭锁192例全部采用近远端单层间断端端吻合术治疗，取得满意效果，存活率83.85%，现报告如下。

资料与方法

本组192例患儿中，男121例，女71例，其中早产儿48例；年龄从出生后6小时～10天，平均4.5±0.7天龄；体重1.3～3.4kg，平均2.6±0.4kg。第1胎56例，第2胎121例，第3胎15例；患儿母亲年龄：20岁以下15例，20～30岁97例，30～40岁80例。

临床表现：呕吐为首发症状，192例患儿均有频繁呕吐，呕吐物为胆汁和胃内容物、或含有粪臭样物，于生后6～72小时出现，呈溢出或喷出。均有腹胀，152例有肠型和蠕动波，40例可见胃形和胃蠕动波。腹部叩诊均有鼓音和振水音。听诊180例有肠鸣音亢进、高调音、气过水声，12例肠鸣音减弱或消失。192例出生后均无正常胎粪排出，而排出灰白色或青灰色黏液状物。腹部X线平片显示：12例有双泡征，23例有三泡征，其余157例均有多发阶梯状气液平面。其中78例作钡剂灌肠检查显示：结肠细小，蠕动差。

病理分型：本组192例中幽门闭锁3例、十二指肠闭锁24例，空肠闭锁57例，回肠闭锁82例，结肠闭锁26例（升结肠闭锁5例、横结肠闭锁8例、降结肠闭锁7例、乙状结肠闭锁6例）。

按Martin分类：Ⅰ型为膜状闭锁85例；Ⅱ型为盲袋型：Ⅱa型为闭锁两端肠管有纤维索带连接51例，Ⅱb型为盲袋完全分离，肠系膜呈“V”型缺损26例；Ⅲ型为多发性闭锁18例；Ⅳ型为Apple-peel闭锁14例。

手术：本组192例全部行手术治疗，其中隔膜切除肠管纵切横缝术49例，毕氏Ⅱ式胃-空肠吻合术11例，十二指肠侧侧吻合6例，空肠-十二指肠侧侧吻合5例，切除部分小肠，端端吻合121例。吻合采用3-0细丝线单层间断全层吻合，向远端肠管注入生理盐水20～40ml，使肠管充盈，既可观察远端肠管通畅情况，排除多发闭锁，又利于远端肠管术后恢复，然后把远端肠管系膜对侧作斜形切除，行端端吻合。

术后处理：胃肠减压、禁食3～10天。在禁食期间行周围静脉营养（TPN）支持。根据血液生化结果给与适量电解质。于术后第2天开始给予石蜡油20ml灌肠，1次/日。3～10天后排便通畅，无腹胀，无呕吐即开始先喂水再母乳喂养，从10ml开始，渐增量，过渡至完全肠道喂养。

结 果

术后痊愈171例，死亡21例。出现并发症58例，包括吻合口漏7例，肠梗阻13例，切口裂开12例，重症肺炎15例，新生儿硬肿症11例。死亡原因；2例为切口裂开，5例死于吻合口漏，5例死于肺炎，3例死于硬肿症，2例死于出血性坏死性肠炎，DIC 2例，放弃治疗自动出院2例。

讨 论

本组显示肠闭锁的好发部位依次为回肠（37.55%）、空肠（29.7%）、十二指肠（18.75%）和结肠（13.5%），与文献报道一致［1～3］。闭锁类型以Ⅰ型最多（54.1%）。第二、三胎较第一胎的发病率高；孕母年龄增高，发病率亦增高。

结合以下几点可确诊：①最常见的症状为呕吐，梗阻部位越高，呕吐出现越早，呕吐物多为胃内容物及胆汁样物。低位肠闭锁患儿可呕吐粪水样物，呕吐咖啡样物者往往为晚期患者。本组192例均以呕吐为首发症状。②羊水过多是胎早期诊断线索，本组有31例。③腹胀；闭锁位置越高，腹胀越不明显，也有部份低位肠闭锁患者因呕吐频繁，腹胀可不明显。如合并穿孔则可出现严重腹胀，本组4例。④虽然“不排胎粪”不能作为先天性肠闭锁的绝对诊断指标，但经温盐水灌肠后仍无胎粪排出者应首先考虑肠闭锁的可能；本组有23例低位肠闭锁患儿通过该检查提示，并经手术证实。

辅助检查：①腹部X线检查对本病的诊断以及确定闭锁部位的高低有重要价值，高位闭锁可见双气泡征或三气泡征，低位闭锁显示多个扩张的肠袢及阶梯状的液气平面，结直肠内无气体。②钡灌肠检查显示肠腔直径仅为5mm左右的细小结肠，即可确诊。本组23例曾经行钡灌肠显示细小结肠。③禁做上消化道钡餐检查，因可引起致死性的钡液吸入性肺炎。

治疗：手术是唯一有效治疗方法，术后病死率高达30%～50%［1］。其主要死亡原因为吻合口梗阻和肠瘘。就诊晚死亡率高。

根据不同部位及不同类型选择适当的手术方式，保证吻合口通畅及良好愈合是治疗成功的关键。对于十二指肠肠闭锁一般行结肠后十二指肠空肠侧侧吻合术、结肠前胃空肠毕Ⅱ氏吻合术；对于空、回肠的Ⅰ型肠闭锁，均采用隔膜切除、肠管纵切横缝术，该手术方法简便，而且术后吻合口通畅，对于空、回肠及结肠的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型闭锁，由于近侧盲端肠管极度扩张，肠壁肥厚、水肿，常伴有局部蜂窝织炎或坏死，而远侧则极度萎缩细小，壁薄，吻合极为困难，近盲端段10～15cm范围内肠壁肌间神经元减少，远盲端段仅3cm范围内肠段有此病变，该段肠管蠕动功能极差［2］，切除近盲端段15cm左右的极度扩张肥厚肠管和远盲端段3cm肠管，远侧端肠管的肠系膜对侧缘纵形剖开肠管约1cm左右，用一个零细丝线行肠管单层间断内翻端端吻合术，边距及针距在1.0～1.5mm，吻合后的口径在0.5cm以上。本组有39例采用该方法治疗，存活34例。术中先用生理盐水注入闭锁远端肠管，使远端细小肠管逐渐扩张、有利于术后恢复，同时还能检查有无多发性闭锁。肠造瘘术并不可取，国内外同行均有此共识［3］，因为肠闭锁部位绝大多数位于小肠，而新生儿行小肠造瘘，使消化液丢失过多，极易出现严重的酸碱及水电解质平衡紊乱。本组有3例因此抢救无效死亡。

影响本病预后的突出因素：①与患儿成熟度和出生体重有关；②与就诊和确诊时间有关；③与有无多发畸形及肠闭锁范围有关；④与手术操作及肠吻合方法有关；⑤与是否应用静脉高营养有关；⑥与术前、术后处理恰当与否有关。

参考文献

1 童尔昌,李海萍,主编.小儿腹部外科学.北京:人民卫生出版社,1991:169.

2 尚海,王练英,李正.先天性肠闭锁肠壁肽能神经免疫组织化学的研究.中华小儿外科杂志,1998,19（6）.

3 冯一,蔡威,汤庆娅,等.静脉营养在先天性肠闭锁治疗中的作用.上海医学,1999,4.