强化医疗保险基金财务监督探析

【摘要】随着医疗保险覆盖面和基金规模的不断扩大，为确保医疗保险基金平稳高效运行，现阶段，加强对医疗保险基金的财务监督管理工作就显得尤为重要。本文主要基于合肥市医疗保险基金管理实践认为，应从加强经办机构自身建设、规范医疗保险机构内部审核机制、执行日常账务处理、对账以及备查制度等方面来健全医疗保险基金财务监督机制，与此同时，还应通过进一步规范业务流程、明确工作职责、建立基金预决算和预警分析制度等措施，强化和落实对医疗保险基金的财务监督责任。

【关键词】医疗保险 基金管理 会计监督

近年来，随着医疗保险制度改革逐渐向纵深发展，医疗保险覆盖面和基金规模不断扩大，加强对医疗保险基金的财务监督管理已成为完善医疗保险保障体系的当务之急。本文主要基于合肥市医疗保险基金管理实践，按照“依法行政、提升效能、强化监督、真情服务、促进和谐”的要求，就如何完善医疗保险基金的会计监督，保证医疗保险基金安全高效运行，提出几点看法。

一、合肥市医疗保险基金运行基本情况

近年来，合肥市医疗保险发展迅速，城镇医疗保障体系建设逐步健全，医疗保险相关政策不断完善，医疗保险的经办水平也在稳步提高，管理工作日趋规范，为医疗保基金的运行平稳奠定了坚实的基础，合肥医疗保险基金运行情况良好。主要表现在以下几个方面：

第一，城镇医疗保险保障体系逐步健全，医疗保险覆盖面和基金规模持续扩大。近年来，合肥市相继出台了多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及本地农民等纳入城镇医保范围，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。全市城镇职工医疗保险参保人数从2001年的10万人增长到2012年的106.71万人；城镇居民医疗保险参保人数由2007年的48万人增长到2012年的125.70万人。

第二，医疗保险基金高效运用，参保人员医疗保障水平不断提高。2012年，职工医保出院133163人次，住院率12.49%；医疗保险人均次住院费用9484.54元，个人自付比例28%（其中医保目录内自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院医疗大病救助6643人次。居民医疗保险享受住院、特殊病门诊待遇9.76万人次。

第三，医保基金管理规范，服务能力不断提升。近几年，合肥市先后制定并完善了多项医疗保险管理制度，使医疗保险的管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。同时加强了对定点医疗机构的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制，强化了医疗保险基金的管理，与之相关的监督机制和内部审计制度也逐步得以完善。

目前，在医疗保险基金平稳运行的同时，医疗保险基金财务管理工作也还存在着一些不足，亟待完善和加强，尤其是承担着医疗保险财务监督管理职能的会计部门及会计经办人员不能仅仅完成日常的收款、付款、记账、报表等工作，而应按照相关制度进行财务监督，多措并举，强化对医疗保险基金的监督职责，把对医疗保险基金的财务监督工作落到实处。

二、建立健全医疗保险基金财务监督机制

搞好医疗保险管理工作，关键是要加强对医疗保险基金的监督管理，建立健全各项管理制度，保证医疗保险基金规范运作，堵塞各种漏洞，提高医疗保险基金使用效益，促进和维护医疗保险事业的健康可持续发展。

（一）加强经办机构自身建设，不断提高管理服务质量

加强医疗保险基金监督工作，一是要健全医疗保险基金管理会计机构，配齐业务精湛的财务会计人员，加强在职人员业务培训力度，完善医疗保险管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高医疗保险管理服务水平。二是要明确市县两级医疗保险经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性，进一步完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断提高医疗保险管理水平。三是要全面推进社会保障一体化建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与劳动保障社区服务平台之间的联网，实现信息共享，提高工作效能，为医疗保险工作顺利开展夯实基础。

（二）规范医保机构内部审核机制，搞好内部稽核监督工作

一方面对参保、报销全过程进行会计监督，另一方面对影响基金安全的重点指标和主要环节，制定会计监督程序规定。在参保缴费方面，主要核查监督参保人数是否漏报，缴费基数是否瞒报，以及缴费金额是否应缴尽缴等。在基金支付方面，主要监督核查对定点医疗机构医疗行为和个人外转住院、特殊病症外出购药报销等是否符合规定，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。建立初审、复审、财务复核等六道结算审核程序，严格基金支付程序落实到位；取消现金支付方式，一切费用通过银行，避免支付漏洞。

（三）严格执行日常账务处理制度

规范基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度，继续严格执行“收支两条线”制度，保证基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到应收尽收、应保尽保。加强对县区报表工作人员的培训，统一报表填报口径，增强数据横向、纵向的可比性和真实性，分析预测基金赤字运行的危险的防范。每月对城镇职工医疗保险基金、对城镇居民医疗保险基金（含大学生医保）、退休人员医疗救助基金和离休干部基金分别独立核算，实行收支两条线，专款专用。认真做好各项基金会计凭证的填制、记账、对账、结账和编报，会计档案整理、装订和归档工作。

（四）严格执行对账、备查制度

每月与银行、财政、征缴中心及时对账，确保各项基金银行记录及收入账正确无误；按时做好备查台账，建立每家医院、每位病人、三项救助基金拨付的备查台账，对各种资料进行详细登记、归类、汇总，使备查账簿制度化、条理化、规范化。

三、强化和落实医疗保险基金监督责任

（一）规范业务流程，明确工作职责

加强对基金收、支、存等环节的监督控制。充分利用医疗保险信息系统建立医疗保险费用监测体系，实行对医疗行为的全程管理，做到适时监测医疗费用发生行为，并对异常数据指标进行系统自动预警监控。通过财务人员对异常情况的综合分析判断，以发现问题，纠正违规行为，保证基金的安全完整。按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。

（二）采取多项措施保证基金监管工作落到实处

实行网上审核与实地审核相结合；日常巡查和重点检查相结合；全面监管与重点稽查相结合的模式，优化财务监督工作方式方法，确定监督稽核工作重点。除了通过网络审核诊治、费用明细等方法外，随机到病房检查核对患者用药是否真实，对疑似违规、群众举报投诉的定点医院进行突击检查。在检查医院医疗行为的同时，重点监督检查医院医疗保险基金的使用去向，确保医疗保险基金在医院环节专款专用，单独核算情况。同时，要加强学习，辨别医疗保险票据真假识别的能力。建立检查人、汇报人、负责人责任落实逆向追究制。

（三）实行医疗管理通报制度

定期通过新闻媒体公布各定点医院的医保诊疗情况，通报对各定点医疗机构的医疗和医疗保险财务资金的监督检查情况，发挥社会舆论的监督作用。引导促进医疗机构服务、经营行为及医疗保险基金使用上进一步规范。同时，主动倾听医院的意见和建议，共同推进医疗保险管理工作。在遵循医疗保险法律法规的前提下，把建立定点医疗机构、医保经办机构、患者三方和谐关系作为第一要务抓落实。

（四）建立基金预决算和预警分析制度

一是建立基金预算制度。每年年末通过对前几年基金运行情况进行分析，并对次年的基金收支情况进行预测。根据对前一年缴费人数、基数、保障人数变化、住院率及特殊病发病率等情况的分析和预计，并参照前一年基金实际收支情况，编制出次年基金收支预算。通过科学预测，准确把握基金盈亏情况。二是建立基金决算制度。年末通过对当年的基金收支情况进行年终决算，包括各定点医院当年的收支余、人均住院费用等指标，通过基金决算对各定点医院进行合理补亏，同时为基金预测提供准确的数字依据。三是加强基金预警分析制度。实行医保基金财务分析与预警机制，定期分析统筹基金和大病医疗救助基金、关闭破产企业基金运行状况及存在的风险和相关的基金测算，为调整完善政策提供决策依据。其中2007年我市在大病救助即将发生亏损时，由于对基金的密切监测分析和对有关政策的及时调整，亏损状况很快得到解决，使基金始终保持良好的运行状态，参保人数和基金规模不断增长，医疗保险事业保持健康快速发展。

医疗保险基金财务监督工作是一项长期性、复杂性的艰巨工作，今后，我们将围绕国家和省、市深化医药卫生体制改革的精神，进一步调整完善医保政策体系，加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，强化以人为本的服务理念，继续探医疗保险基金财务监督的新模式、新途径，不断提高医疗保险基金管理水平，逐步提高参保人员的医疗保障水平，促进医疗保险工作再上新台阶。

参考文献

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[2]刘恒.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].时代金融，2013（12）.

[3]吴根勇.浅谈医疗保险基金财务管理的难点及对策[J].劳动保障世界（理论版），2013（9）.

作者简介：牛菊红（1969-），女，汉族，安徽合肥人，任职于合肥市医疗保险基金管理中心，研究方向：医疗保险管理。