应激性心肌病诊治一例

关键词：应激; 心肌病; 泵衰竭

中图分类号：R541.7+8 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0177-02

应激性心肌病又称为Tako- tsubo 心肌病, 极易误诊为急性AMI及心肌炎。1990年首先于日本报道, 其相当一部分患者可找到明显的诱发因素, 主要为心理和生理性应激状态。常见症状主要为急性胸痛。其心电图在急性期酷似AMI, 81. 6% 有ST段明显抬高, 常见于胸前导联, 但缺少对应导联的改变。我院曾收治一例, 报道如下:

1 病例简介

患者女性, 19岁, 学生, 因学习及精神压力大，3年间曾于晨起及排尿后发生晕厥3次，有尿失禁，无四肢抽搐，无舌咬伤现象。每次持续10分钟左右，醒后出冷汗，乏力，无胸痛及胸闷。2011年8月30日22时左右休息中再次发生晕厥，有心悸，2-3分钟意识恢复，急诊心电图示：窦性心律，RV1-3递增不良，T波改变。于竖日晨7时病人出现胸闷、头晕感，心电图示：窦性心律，频发室早，短阵室速，RV1-3递增不良，T波改变。病来无发烧，腹泄及关节痛，无胸痛。于2011年08月30日急诊入院。2008年外院ECT:静息心肌血流灌注断层显像：左室多处核素分布略稀疏。既往无糖尿病、高血压病、高血脂、下肢静脉曲张、吸烟史。入院查体: 体温36.3℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压( BP ) 95/70 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133kPa), 急性痛苦面容, 神志清，正力型体型，口唇无发绀, 颈静脉无怒张，甲状腺不大， 心率102 bpm, 心音低钝, 律齐, 心尖区可闻及舒张期第三心音奔马律, 双肺呼吸音清,肝不大，双下肢不肿。入院后查心电图( ECG )示: 窦性心律, 室早二联律，T波改变。入院后急查心肌酶谱正常，血钾3.26mmoL/L,余电解质正常，肝、肾功能、凝血四项均无异常。脑CT未见异常。第2天行心脏彩超提示: 各房室大小正常，二尖瓣轻度返流，左室壁运动普遍减低，后壁运动消失，LVEF21%，FS9%，IRT90ms。住院后主要行营养支持疗法。复查心肌酶谱及cTnI均正常。于第7天再次复查心脏彩超提示心脏各腔室大小正常，LVEF：70%，冠脉造影示：左、右冠脉血管正常。1个月后复诊不良主诉。

2 讨论

应激性心肌病( Stress - Induced Cardiomyopathy) [ 1] 于1990年在日本首次被报道, 因其急性期左心室收缩末期形态像日本渔民捕捉章鱼的鱼篓而被命名为Tako- Tsubo心肌病、又称T ako- Tsubo综合征 、心尖球形综合征( Ap ical Ballooning Syndrome) [ 2], 已作为一种新型心肌病正式列入心肌病的最新分类。在欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报道, 在中国亦有不少报道[ 3] 。其主要特征为应激诱发的剧烈胸痛、心悸、甚至晕厥，酷似急性心肌梗死( AM I)的心电图改变[ 4] , 轻度心肌酶升高, 冠脉造影正常, 可复性心尖部球样扩张伴运动消失, 预后良好。目前对于该病的发病机理比较公认的观点是: 应激导致交感兴奋和血浆儿茶酚胺水平过度升高, 引起心肌运动障碍[ 1] 。本病与AMI的主要鉴别点如下: 1)前者多见于绝经后女性, 后者多见于中老年男性; 2)前者发病前常有应激史, 后者不一定; 3)前者心肌酶学仅为轻中度升高, 后者升高更明显; 4)前者冠脉造影示梗死相关冠脉( IRCA )血流通畅, 后者一般为IRCA 急性闭塞; 5)前者心尖部球样扩张一般在4周内恢复正常, 后者室壁运动异常和心室扩张难以恢复; 6)前者预后良好, 后者一般预后较差。本例患者因胸痛待查入院, 出现了心电图及心肌酶谱呈急性心肌梗死表现, 但cTn I未给予明确支持, 与胸痛相关联的如:主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包积液、急性心肌炎等, 经胸部螺旋CT 增强扫描及主动脉彩超、心脏彩超、D- 二聚体等检测予以明确排除。在治疗过程中出现泵衰竭, 再次复查心脏彩超提示心尖部与入院时形态发生明显改变, EF值持续下降, 结合患者为女性, 有应激诱因, 诊断为应激性心肌病。予以对症支持治疗后, 复查心脏彩超示基本恢复正常, 出院后随访良好。尽管该病起病凶险, 但如果早期能足够认识, 加上及时有效的支持治疗, 是可以完全恢复的。由于应激性心肌病极易被误诊为AMI, 很可能接受溶栓再灌注治疗而导致严重出血, 甚至死亡, 患者还会终生接受防治冠心病的多种药物治疗, 造成医疗资源的严重浪费。因此, 充分认识应激性心肌病在临床工作中具有重要意义。

参考文献

[ 1] Wittstein IS, Thiem ann DR, Lim a JAC, et a.l Neurohum oral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress[ J ]. N Eng l J lvied, 2005, 352 ( 6) 539～548.

[ 2] Dote K, Sato H, U chinda, et a.l Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms a review of 5 cases[ J] . J Cardio,l 1991, （21）203～214.

[ 3] 周领. 应激性心肌病诊治2例[ J] . 临床心血管病杂志, 2008,24 （1） 26～28.

[ 4] Tsuchihash iK, Ueshima K, U chida T, et a.l Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenos is: a novel heart syndrom emimicking acute myocardial infarct ion. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Invest igations in Japan [ J] . JAm C oll Cardio,l 2001, 38 ( 1) 11～18.