出院计划对慢性肾衰竭患者自我效能的影响

摘要：目的 探讨出院计划对慢性肾衰竭患者自我效能的影响。方法 将符合纳入标准的64例慢性肾衰竭患者，随机分为干预组和对照组，每组32例。对照组进行常规出院宣教及出院后的电话回访，干预组应用出院计划模式进行护理。比较两组患者出院时及出院后6个月自我效能方面的差异。结果 出院6个月后，干预组患者自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P

关键词：出院计划；慢性肾衰竭；自我效能

慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症[1]。慢性肾衰竭中晚期患者病情复杂，容易出现各种并发症，尤其是老年患者的各脏器功能逐渐老化衰退，更容易引起并发症，且老年患者自理能力低，在出院后有较高的护理需求。出院计划是保证患者从一个健康机构顺利转到另一个机构或家庭的一系列活动，它是包括医生、护士、社会工作者和其他专业人员在内的多学科合作过程，其目的是改善连续性照护服务。包括评估、计划、实施、评价4个阶段[2]。实施出院计划已被认为是连续护理的基础[3]。自我效能是指个体进行某项活动的“自信心”[4]，该概念涉及的不是技能本身，而是个体对能否利用所拥有的技能去完成工作行为的自信程度[5]。本研究采用出院计划模式对慢性肾衰竭患者进行延续护理，并评价其对CRF患者自我效能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样方法选取2014年1月～2015年4月，在我院肾内科住院慢性肾衰竭患者64例作为研究对象，采取随机分组将其分为干预组和对照组各32例。

1.1.1纳入标准 ①慢性肾衰竭中晚期患者（Ccr 443 umol/L）；②能正确理解问卷内容并作出回答的患者；③居住在油田矿区；④病情许可，自愿参与本研究的患者。

1.1.2排除标准 ①既往精神病史的患者；②听力、认知障碍患者；③不能接受出院后随访的患者。

两组患者性别、年龄、ADL评分、居住方式等比较差异未见统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1对照组实施方法 患者签署知情同意书，填写一般资料调查表。出院时对患者及家属实施常规健康教育及出院后电话随访。

1.2.2干预组实施方法 患者在入院后48 h内，由小组成员向患者说明目的及内容，获得患者的知情同意并签字，填写一般资料调查表。出院时除实施常规出院健康宣教外，应用出院计划模式对患者进行延续护理。具体方法如下：

1.2.2.1制订出院计划服务规范 按照美国医院协会（AHA）有关出院计划的指南[6]制订：出院计划评估单、出院计划单、出院计划质量评价标准。

1.2.2.2成立出院计划服务团队 ①基本团队：由院相关科室护士长、专科护士、主管医师和其他分院、社区护士、医生等组成，主要负责出院计划的评估、制订、实施工作。②资源团队：由多学科专家组成，主要为基本团队提供专业技术支持，提出建议。③管理团队：由院护理部负责出院计划全过程的动态监测与评估；院社区健康服务部负责协调、转介、考核工作。

1.2.2.3培训相关知识 培训出院计划定义、基本内容及实施过程中注意事项，有关老年病专业知识及操作技能、心理学知识、与患者及家属交流沟通技巧等知识。

1.2.2.4出院计划实施流程 ①入院时出院计划评估工作。评估的目的是为患者制订合适的出院计划做好准备，评估在患者入院后尽早进行，评估过程由护士长或专科护士承担，根据出院计划评估单的内容仔细评估。②住院时制订修改出院计划。为了满足患者各方面的需求，计划由主管医生、护士长、专科护士、患者和家属、社区护士等共同制订，并根据病情及需要修改出院计划。③出院前患者和照顾者的详细指导。专科疾病指导、特殊护理指导、日常生活注意事项，详细交待出院后的用药、饮食、运动、复诊、科室电话号码、责任医生及责任护士联系方式，服务方式，紧急情况下急救电话。④出院后患者转介和随访。患者出院前一天，护士长通知患者所在辖区的分院或社区服务中心，将患者纳入出院计划服务范围，与社区护士共同管理和跟踪服务，医院专科护士在患者出院一周内电话回访，也可利用短信、QQ、微信平台，发送温馨提示信息；进行医患交流；成立病友之家，每月集中专业授课一次。同时将每次随访的内容、形式、效果及时记录。

1.2.2.5出院计划护理服务的具体内容 ①饮食指导：优质低蛋白质奶、蛋、鱼、瘦肉及足量热卡，控制液体摄入，限制钠盐、钾、磷的摄入，不宜食用豆制品、花生、精致淀粉，适当补充维生素。②自我监护：尿量、尿色、尿蛋白观察，尿常规检查，皮肤观察及护理。③常规的体格检查，如测血压、心率、血糖、做心电图，生化指标复查等。④用药指导，慎用各种药物。⑤并发症的预防，危险因素的识别及预防，紧急救护知识。⑥必要时帮助联系预约挂号、住院，对患者及家属进行心理疏导和抚慰，对家属进行预防疾病及安全知识宣教。

1.3评价指标

1.3.1评价指标 出院时及出院后6个月，评价患者自我效能水平。

1.3.2研究工具

1.3.2.1患者一般资料调查表 为自行设计，包括患者年龄、性别、文化程度、ADL评分、居住方式等内容。

1.3.2.2慢性病自我效能量表 该量表是专门为慢性疾病患者设计的，由美国斯坦福大学研制。慢性病管理自我效能表中文版[7]进行效果测评。该量表共2个维度、6个条目，其中1～4项反映症状管理自我效能（管理疼痛、疲劳、乏力、情绪低落等症状的自信心），5～6项反映疾病共性管理自我效能（如按医嘱服药、加强营养等的自信心）。每个条目按1～10分测量，1分为毫无自信，10分为完全有自信。整个量表或各维度的得分为相应条目的平均分，得分越高，自我效能感越高。得分≥7分为自我效能水平高，≥5分且

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。采用均数±标准差（x±s）对计量资料进行统计学描述，t检验用来检验两组中各变量差异是否有统计学意义。

2 结果

2.1出院时两组患者自我效能得分的比较 出院时，两组患者症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能得分及总分比较，经t检验，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2出院后6个月两组患者自我效能得分的比较 对照组按传统方法进行电话随访，干预组通过出院计划模式进行延续护理，及时解决了出院返家后相关照顾需求、治疗护理等方面的问题。出院6个月后，干预组患者症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能得分及总分高于对照组，经t检验，差异有统计学意义（P

3 讨论

出院计划干预模式可促使患者采纳健康行为方式并提高其生存质量[8]。患者在掌握疾病相关知识和技能后能否将其应用于日常的疾病管理中，受到自我效能的影响[9]。慢性肾衰竭患者的治疗是一个漫长而复杂的过程，需要从饮食、生活、服药、预防并发症等多方面健康管理。出院计划服务模式为患者提供针对性健康教育，给患者及家属介绍疾病相关知识，坚持饮食控制，保持大便通畅，合理安排休息与活动，保持充足睡眠和乐观情绪，教会患者自我监测脉搏、尿量、体重、水肿等指标，及早识别肾衰加重征兆。通过家庭访视、QQ及微信与患者互动交流沟通，及时解决患者需求，疏导患者不良情绪。注重家庭支持，使患者充分感受到家庭温暖，提高治疗信心。干预6个月后，患者对疾病相关知识的掌握、自身疾病症状的管理、治疗依从性以及自我急救水平方面都有较大的提高。表2显示，干预组患者自我效能水平明显优于对照组，同时较自身干预前水平也有较大提高，且在一段时间内维持在相对稳定状态。出院计划服务模式能更好地将医院与社区治疗、康复、护理等工作有效衔接，团队成员可以充分发挥自己的专业特长，充分挖掘患者进行疾病自我管理的潜能，满足患者对相关学科专业指导的需求，促进患者积极采取健康的生活方式，延缓疾病的临床进展，最终改善患者的生活质量。

出院计划在我国慢性疾病护理中应用尚处于起步阶 段[10]，国内出院计划服务受到较多客观因素的影响，例如：社区卫生服务不完善，社区卫生人员在观念、知识技能、教育培训等方面存在问题。机构之间缺乏沟通，各部门的职能尚未形成体系。如何应用出院计划服务模式，提高慢性病患者自我管理水平，还需进一步探讨。

参考文献：

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[10]董广霞，杨霞.出院计划在我国慢性疾病患者护理中的应用研究现状[J].中国护理管理杂志，2015，15（7）：884-887. 编辑/张燕