探讨先天性畸形患儿的围术期治疗与措施

【中图分类号】R352 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0392-01

选择我院的自2007年6月至2011年6月,共收治先天性畸形患儿104例，经过完善的术前准备，良好的麻醉支持，精细的外科手术，完备的术后护理，使患先天性畸形的患儿康复出院，治愈率达95%以上，特对治疗过程进行探讨，以便使更多的患儿重获新生。

1 资料与方法

1.1一般资料 自2007年6月至2011年6月我院共收治先天性畸形患儿104例，其中男83例，女21例，男女比例4∶1。其中先天性食管闭锁1例，先天性胃壁肌层缺损并破裂3例，死亡1例，先天性幽门狭窄者25例，先天性十二指肠闭锁狭窄环状胰腺者13例，先天性空肠闭锁者3例，先天性回肠末端闭锁者14例，死亡3例，先天性十二指肠闭锁并小肠多段闭锁1例,放弃治疗。先天性闭锁者23例，先天性膈疝5例，先天性肾母细胞瘤5例，腹膜后畸胎瘤3例，腹壁裂3例，脊膜膨出4例，脐部膀胱嵌顿1例，经临床治疗痊愈。随访发现患儿生长发育正常。

1.2治疗方法 所有患儿入院后放置温箱,输液，行术前相关实验室检查，备血，调节水电解质平衡，吸氧，插胃管、尿管，同患儿家长详细说明病情、治疗方式、成功率，以解除患儿家长的顾虑，积极配合治疗。手术均采用气管插管，全麻下手术，麻醉科主任亲自督导，采用安全有效的品和合适的剂量，保证手术中患儿生命的稳定。手术室准备温水毯，在其上手术，可以保证患儿的体温，以免因患儿体热损失而造成低体温，影响患儿术后的恢复。手术采用最简单最实用的手术方式，尽量减少患儿失血，争取在最短的时间内完成手术，刀口缝合采用5-0或4-0可吸收线，以防刀口感染和裂开而再次手术。

2结果

在收治的104例患儿中，其中87例达到一期治愈，占87.8%;12例出现腹部刀口感染，二期手术治愈;1例先天性胃壁肌层缺损并破裂者，合并硬肺症而死亡，3例回肠末端闭锁者，因就诊时间晚，出现电解质紊乱，肺部感染而死亡。1例先天性十二指肠闭锁并小肠多端闭锁,放弃治疗。

3讨论

新生儿期可发生多系统外科疾患，其中以先天性发育畸形占首要地位，新生儿各系统发育尚不完善，机体处于不稳定状态，调节功能对外界环境的适应能力差，但不少畸形直接影响患儿的生长和发育，必须在此期实施手术治疗，因此围术期的管理是否正确、及时、完善与手术成败及预后密切相关[1]。新生儿手术早诊治的同时，应注意下列细节。

3.1手术时机的选择与术前准备 当新生儿期有威胁生命的先天性畸形存在时，则必须紧急手术治疗。手术时间的抉择可按临床表现的危机程度而定，重度(为呼吸窘迫及循环障碍)：如高危膈疝、消化道穿孔、腹裂、脐膨出等，在入院4~6 h内手术;中度(水电解质紊乱)：如十二指肠梗阻、肠闭锁、闭锁等在24 h内手术;轻度如食管闭锁、幽门肥厚性狭窄等则可在几天内手术。所有患儿入院后放置温箱,输液，行术前相关实验室检查，备血，调节水电解之平衡，吸氧，插胃管尿管，同患儿家长详细说明病情、治疗方式、成功率，以解除患儿家长的顾虑，积极配合治疗，给孩子一个生存的机会。

3.2手术间的配置 手术间备有全自动温水箱一台，循环水毯一条，按下升温开关是水温达42 ℃，按下恒温保持键，打开循环按钮，使水毯的循环按钮始终保持在42 ℃，水毯上铺手术单，新生儿手术在其上操作。

3.3新生儿麻醉 术前常规禁饮食，插胃管，术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入室后常规监测BP、HP、R、SpO2 ;用异丙酚2.5 mg/kg iv全身麻醉诱导，瑞芬太尼1 mg/kg，维库溴铵0.08 mg/kg，麻醉完善，吸氧，气管插管，人工控制呼吸，用定容或定压模式控制通气，定容模式潮气量为8~10 ml/kg，定压模式气道压力为12~22 cm H2O,监测，使PktCO2维持在33~38 mm Hg;诱导后，微量泵持续泵入异丙酚4~6 mg/(kg•h),瑞芬太尼20~40 mg/(kg•h)，若手术时间较长，可微量泵持续泵入维库溴铵40~60 mg/(kg•h)，逐渐递减至20 mg/(kg•h)，关腹时，停用维库溴铵培养自主呼吸，距离手术结束30 min，停止注入异丙酚，瑞芬太尼减至10 μg/(kg•h)，至手术结束前10 min[2，3]。

4手术操作

麻醉成功后，选择适当的手术切口，达到病变区域，仔细游离，根据具体的情况决定手术方式，如十二指肠闭锁患儿将十二指肠球部及十二指肠游离后，行盲端侧侧吻合，以免损伤胰腺和胆总管。回肠末端闭锁者，一期行造瘘术，3~6个月后再行二期瘘口关闭，均取得良好的临床效果。术中用电刀止血，最大限度地减少出血，缝合用5-0或4-0可吸收线，注意无菌操作，以减少线结排斥反应产生的刀口感染。术中尽量少暴露多余组织，以防止散热过多，体温过低造成微循环障碍。

5术后并发症及处理

5.1创口出血及继发性休克 除积极输血外，应全面检查：创口有出血和内出血者必须重新打开伤口，结扎出血血管或再次手术探查出血原因。由于严重感染、酸中毒、缺氧等所致中毒性休克，应采取综合措施进行抢救。

5.2高热惊厥 术后高热量采用药物或物理降温，同时纠正水和电解质紊乱、惊厥的处理，应针对病因采取不同的措施：①止痉，安定0.25~05 mg/kg静推,苯巴比妥钠5~8 mg/kg im，水合氯醛10%溶液30~60 mg/kg，保留灌肠; ②肺水肿，立即停止输低渗液，并用脱水治疗，速尿0.5~1 mg/kg 25%山梨醇或20%甘露醇1~2 g/kg 快速静滴;③脑缺氧，给氧、吸痰、保持呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂，必要时气管内插管，用呼吸机辅助呼吸。

5.3腹胀 防治：①麻醉诱导要平稳;②手术操作要轻柔，尽量减少肠管暴露和损伤，肠系膜根部用0.25%普鲁卡因封闭，有利于肠蠕动恢复;③胃肠减压一般持续3天;④及时纠正水电解质紊乱，低钾者补钾。在腹胀的治疗过程中，应严密观察效果，若无改善，须随拍腹部直立位X线片，怀疑有机械性肠梗阻者应剖腹探查。

5.4刀口裂开 影响新生儿刀口愈合的因素有全身的也有局部的，些消毒药物可影响刀口愈合。刀口裂开的治疗应以预防为主，除了营养支持，正确使用抗生素外，必须重视刀口的闭合，诸如缝合刀口对齐，避免有张力，选择适当的缝线，，防止皮片引流。

总之，随着麻醉技术的提高，小儿外科医生操作技术水平缝合不宜过紧，缝针间距合适，止血要充分等，发现刀口有红肿或积脓时应及时拆除数根缝线的进步，护理人员耐心细致的护理，以及高新材料的临床应用，只要重视每一个临床细节并使之完善，新生儿先天畸形的治愈率将会越来越高，使越来越多的不幸患儿获得新生。

参考文献

[1] 施诚仁.新生儿外科学.上海:上海科技普及出版社，2002，46-55

[2] 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，111

[3] 邱永升，梁郑.瑞酚太尼复合异丙酚用于小儿麻醉.中国临床药理学杂志，2006,101：212

作者单位：438600 湖北省罗田县人民医院