开放性喉外伤的综合救治探讨

【摘要】临床资料：本组25例，男20例，女5例，年龄在25～65岁，平均年龄为40岁。外伤种类：本组25例中，有17例为切割伤，5例为车祸，3例为刺伤。伤后至手术时间：30min～6小时就诊者20例，6...

摘要：目的：对开放性喉外伤的治疗和护理进行研究和探讨。方法：对我科2006年～2011年诊治的25例开放性喉外伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组25例患者中18例实施了低位气管切开术，17例术后拔管；1例出现喉狭窄并发症，后经后扩张也没有成功拔管。没有出现死亡病例。结论：在对开放性喉外伤进行临床救治过程中，要始终将患者生命安全摆在首位，并尽量治愈患者后功能以及避免并发症。

关键词：开放性喉外伤；综合治疗；探讨

【中图分类号】R767.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0004-02

开放性喉外伤属于临床少见病，一旦发生，一般伤势危急。若是诊断不及时、判断失误或处理不当，极容易对患者生命构成威胁，或留下后遗症，伴有较高的死亡率和并发症病发率。我科2006年3月到2011年6月总共诊治了开放性喉外伤患者25例，疗效显著，报告如下。

1资料与方法

临床资料：本组25例，男20例，女5例，年龄在25～65岁，平均年龄为40岁。外伤种类：本组25例中，有17例为切割伤，5例为车祸，3例为刺伤。伤后至手术时间：30min～6小时就诊者20例，6～24h就诊者5例。具体外伤部位：12例甲状软骨，5例喉多部位伤，3例舌骨上方，3例环状软骨，2例气管。受损部位大部分在声门之下，其中1例恰巧在声带和室带间切开喉室，1例单侧声带被切断。在5例喉多部位伤患者中有3例伤及甲状软骨上部、舌骨膜以及会厌根部直至咽喉腔。

治疗方法：在对患者采取的急救处理中，首先要确保患者呼吸畅通。本组中的7例由于病情较轻而没有实施气管切开术，时刻注意患者呼吸情况，做好术前准备工作。18例病情严重者均实施了低位气管切开术。3例由于情况紧急，采取了经由伤口置入有气囊的气管导管，确保患者呼吸通畅。若出现颈部血管受损时，实施钳扎或直接结扎；情势紧急而不能找到受损血管时，要立即用无菌棉布填塞进行止血，为进一步手术止血争取时间。对于失血过多而导致休克的，要及时进行输血，纠正休克。对伤后24h内患者实施一期缝合，伤后24h以上者，采取延期缝合。在进行清创整复时，仔细观察喉腔粘膜受损程度以及喉软骨支架是否出现缺损，尽量保留和复位受损软骨和软骨组织，进行逐层缝合，避免死腔。严格呼吸道管理，强化抗生素治疗，短期采取糖皮质激素治疗，保持患者口腔清洁，加强营养神经修复等综合治疗。

2结果

本组25例中2例发出现了休克，及时进行输血、补液，未出现死亡病例。7例伤情较轻未实施气管切割手术，在经过保守治疗后喉功能全部恢复。18例伤情严重者实施了低位气管切开术和喉整复术，17例术后拔管，1例出现喉狭窄并发症，后经后扩张也没有成功拔管。术后喉功能恢复如初者20，愈合率达80%，术后声带麻痹者1例，声带肉芽者1例。整体治疗效果良好。

3讨论

3.1喉外伤的主要分类：喉外伤是指喉部创伤，一般在临床上主要分为两大类，即喉外伤和后内伤。喉外伤就是喉的外部创伤，主要包括闭合性喉外伤和开放性喉外伤。前者常见的有喉挫伤；后者在临场上常见的有切割伤、刺伤、火器伤；后内伤主要包括喉烫伤、烧灼伤和喉插管损伤。由于喉部位于颈部之前，不仅受到上下方颌骨和胸骨的保护，而且受到两侧胸锁乳突肌的保护，因此很少出现单独的喉外伤。一般情况下，闭合性喉外伤和开放性喉外伤都伴有颈部其他组织的受损。

3.1.1闭合性喉外伤：主要是指由钝器撞击或挤压而造成的外部皮肤组织没有伤口的喉外伤。

（1）病因：大部分为外界暴力直接撞击喉部而引起，常见的有撞伤、拳伤、自缢以及钝器撞击伤等。喉部经常出现软骨骨折和喉粘膜受损，声带沙哑，及环杓关节脱位等。

（2）临床表现：①喉部疼痛及压痛；②咯血；③呼吸困难；④颈部皮下气肿；⑤声音嘶哑或失声。

（3）治疗：①若没有出现呼吸困难，先对患者使用消炎、镇痛类药物，时刻观察病人的呼吸和皮下水肿的变化情况。若没有发生软骨骨折、声带断裂和环杓关节损伤，通常不需要进行特殊治疗而待自然痊愈。

②若是出现喉软骨骨折，特别是环状软骨骨折、喉粘膜损伤严重、声带断裂以及环杓关节脱位等急需实施软骨骨折复位、复位环杓关节以及缝合撕裂的喉粘膜手术治疗，术后必要时置放喉模，以防喉狭窄。

③若是出现呼吸困难，则要进行气管切开术。

④鼻饲。伤后一周之内要采取鼻饲，以便减少喉部运动，缓解喉部疼痛，加快受损部位的愈合。

3.1.2开放性喉外伤：常见的开放性喉外伤包括喉切伤、火器伤和刺伤，可能会造成后软骨骨折或后筋膜损伤等。如穿通喉腔，被称为贯通性喉外伤。

（1）病因：①殴打时锐器切伤，或用锐器自杀；②爆炸事故中的碎片击伤；③交通事故中的碎玻璃切伤或尖锐金属物刺伤；④战争中的弹片、枪弹击伤，弹片能够将整个喉部击碎，造成大面积创伤，枪弹一般为贯通伤，床上面积相对不大。

（2）临床表现：出血；皮下水肿；呼吸困难；吞咽困难；声音嘶哑。

（3）治疗：主要的抢救措施包括止血、抗休克以及缓解呼吸困难。

①若出现活动性出血，首先要找出出血点进行结扎，若是出血点很难找，则采取填塞止血。

②若是出现血压下降、脉搏增速以及皮肤温度下降等休克症状时，要及时建立静脉通道。

③若是出现呼吸困难，要及时找明病因，迅速解除呼吸困难。

④尽早对患者进行抗生素和破伤风霉素用药。

手术治疗：主要包括清创术、修复术、喉模置放术以及鼻饲管置放术等。

3.1.3喉烫伤及烧灼伤：临床上，单独的后烫伤即烧灼伤非常少见，通常会伴有面部的烫伤及烧灼伤。

（1）病因：①火灾时，吸入高温气体或灰尘；②吸入酸碱化学腐蚀剂；③吸入高温气液或蒸汽；④战争时遭遇毒气袭击。

（2）临床表现：

①轻度：若是损伤范围仅在声门以上，患者可能会出现声嘶、喉痛，并伴有咽痛、吞咽困难以及粘膜充血等症状。

②中度：若是受损范围在气管隆突水平以上，除了会出现轻度临床症状外，还伴有刺激性咳嗽和气急。

③重度：若是损伤范围到达支气管和肺泡，则会出现剧烈咳嗽和脓血痰等严重症状。

（3）治疗：

①轻度：主要采取抗感染治疗，缓解和消除粘膜肿痛。

②中度：若是出现呼吸困难，则要采取气管切开术。

③重度：实施全身大剂量抗生素用药，加强切开术后护理，有效控制肺部感染和肺水肿情况，维持患者体内水电解质的平衡，对主要脏器功能进行全方位保护。

3.2开放性喉外伤的具体治疗措施：开放性喉外伤在临床上比较少见，主要是指颈部皮肤受损，并伤及喉软骨或喉内结构，周围组织受到程度不等的损伤，包括切割伤以及刺伤等。主要症状表现为出血、呼吸困难、声音沙哑、吞咽受阻等。在对开放性喉外伤进行临床救治过程中，要始终将患者生命安全摆在首位，并尽量治愈患者后功能以及避免并发症。具体治疗措施如下：

保持呼吸道通畅：在开放性喉外伤的临床治疗中，气管插管和气管切开术已经成为两难之选，因为喉外伤插管成功几率较小，很容易会造成受损呼吸道粘膜的进一步受损，有可能会形成假道。有研究者指出对于喉外伤病情较轻者，手术与否并不会有太大区别。我们主张对于开放性喉外伤患者要及时采取低位气管切开术，这样不仅可以有效确保患者呼吸畅通，降低呼吸道感染率，而且还能够使患者喉部得到充分休息，有助于局部伤势的愈合，预防皮下水肿和出血导致的窒息，所以，在对开放性喉外伤的治疗中，采取治疗性或预防性低位气管切开术显得尤为必要。

伤口处理：仔细找寻出血点，进行妥善结扎，对很难结扎止血的出血点，可用明胶海绵粘附于出血面，千万不要忽略由于动脉端暂时性收缩而出现止血的血管，防止继发性出血；受污染伤口处要用生理盐水进行不断冲洗，然后使用洗必泰进行消毒，特别要对喉软骨加以注意；根据喉部受损程度和具体部位实施不同的修复治疗；熟悉喉部解剖，在进行修复术过程中，尽可能保留咽喉黏膜和喉软骨组织，复位喉软骨，逐层缝扎粘膜和喉软骨膜，以防肉芽组织增生导致咽瘘；灵活合理使用支撑器。

止血、纠正休克：对失血较多、病情严重患者，要立即使用无菌棉布进行止血。对于活动性出血要实施压迫出血处或颈动脉，有效减少出血量，然后进行及时缝扎。在此过程中，要注意避免堵塞气道，导致窒息现象发生。若是无法短时血，在戴有消毒手套的前提下，用手指直接压迫受损血管或颈动脉，但是一定要把握好压迫力度和压迫时间，待有效止血后，再找寻血管端，进行缝扎、输血、补液。对于甲状腺受损出血，可以采取“8”字缝扎。对于颈部动脉损伤出血，可以采取由John等人提出的控制手段，包括钳扎、直接结扎、置入临时血管腔内吻合管等。以此来争取有效手术的时间和机会。

预防喉狭窄处理：临床治疗中，预防喉狭窄的处理措施主要有：及时手术干预，在术中要尽可能复位喉支架，保留、对位缝合喉粘膜，若是喉支架受损严重，要尽早进行喉模一期放置，采取抗生素和激素神经修复治疗。对于外伤后喉腔内狭窄或粘连情况，可以采取喉内镜治疗方法。对本组中的1例声带肉芽患者实施喉内镜治疗后，虽然还伴有一定程度的声音嘶哑，但是却基本恢复了通气功能。若是出现喉腔大范围或者器官上段狭窄现象时，通常需要进行喉、气管裂开术，对瘢痕予以切除，或采取纵切以松懈瘢痕，以便喉模或气管模的顺利置入。局部瘢痕的处理以及扩张膜应用是这类手术成功的关键点，扩张的理想时间为6个月。对有环状软骨、甲状软骨损伤以及混合性骨折等可能导致喉狭窄的患者，则需要放置喉扩张膜时间控制在2～3个月。目前临床使用最多的是镍钛记忆合金附膜支架。

局部创面的处理：对伤患处进行及时探查，并尽早实施喉成形术，尽量恢复后组织结构的完整性，保留和复位喉功能，是有效治疗和预防并发症的关键所在。在进行救治时，伤口的处理直接关系到后遗瘢痕、喉狭窄等。经过临床实践表明，对开放性喉外伤患者要及时、尽早实施清创缝合术，一旦拖延，伤口感染的几率就会变大，喉狭窄的病发率也会提高。在对创面进行处理时，可以使用过氧化氢和庆大霉素以及生理盐水进行轮流冲洗，对软骨外露患者要使用碘伏进行消毒，以防软骨感染。对于污染严重者可采取内置引流。在进行创面处理时，要注意喉支架软骨和粘膜的复位、保留，并结合具体病情加以修复成型。进行缝合时要逐层对位缝合，特别是对咽喉腔内粘膜的处理，要尽最大努力恢复正常的后解剖形态，预防喉狭窄、咽瘘等并发症的发生。在缝合创口前由鼻插入胃管，8d左右的鼻饲可有效确保伤口的营养供给。对甲状腺受损患者可以采取“8”字缝扎。开放性喉外伤经常伴有身体多处部位损伤，在本组的25例患者中，有1例属于精神失常，并有过多次自杀历史，这次刎颈跳楼导致全身多处骨折和割伤，在进行开放性喉外伤治疗的同时，请骨科会诊进行协助救治。

抗感染及对症处理：要全程实施抗生素治疗，注射破伤风抗毒素，预防伤口破伤风感染。治疗前期（一般为3天）采取糖皮质激素治疗，防止皮下水肿，时刻注意呼吸道分泌物的清理，确保患者呼吸畅通，对患者实施雾化吸入或套管输入。在术后4d左右，进行H2受体拮抗剂用药，防止应急性溃疡。

4结语

随着医学科技的不断发展和进步，临床实践经验的不断总结和积累，开放性喉外伤的综合治疗已经取得了重大突破。但是在喉外伤损伤控制性手术、外伤性喉狭窄的有效治疗和预防等方面仍待进一步研究和探讨。

参考文献

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