23例无痛心肌梗死的回顾性临床观察与护理

【关键词】无痛；心肌梗死； 观察；护理

【中国分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0185-02

无痛型心肌梗死(PMI)是急性心肌梗死（AMI）的特殊类型，发作隐匿，常无心前区疼痛，临床表现不典型，易造成漏诊、误诊或处理不及时，增加心源性猝死的危险性，严重影响患者预后。笔者对我院心内科近年来收治的23例PMI患者临床救治资料与护理记录进行了回顾性分析，并体会如下。

1.临床资料

资料来自我院心内科2009-2011年收治的23例PMI患者。男16例，女7例，年龄47-73岁，60岁以上17（73.9%）例，平均62.5±3.7岁。23例患者中主诉因胸闷憋气、呼吸困难入院者7（30.4%）例，因上腹部不适、消化道症状入院者7（30.4%）例，因心慌、头晕入院者6(26.1%)例，由于突然晕厥入院者3(13.0%)例。入院后确诊心肌前、侧壁梗死10(43.5%)例，下、后壁8(34.8%)例，心内膜下梗死5(21.7%)例。23例患者均有冠心病病史，平均8.7±3.1年，合并糖尿病11(47.8%)例。

2.临床观察

2.1症状表现。患者构成中多系老年人，老年人可因痛阈提高或心前区疼痛被其他疾病掩盖而感受不到明显疼痛。本组患者中有47.8%的患者并发糖尿病，糖尿病可致使心脏植物神经纤维发生脱髓鞘变化，传导功能与感觉敏感程度下降［1］，继而出现不典型性AMI。以上PMI患者入院后多数表现为心前区不适而未出现胸痛、不同程度的乏力、精神不振、头晕、胸闷症状，其中出现咽痛、牙痛、下颌痛者4例，出现上腹部胃肠绞痛者4（17.4%）例，出现心律失常者13（56.5%）例，入院待诊中2（8.7%）例突发休克。

2.2血压、心电表现。PMI患者心绞痛症状虽不典型，但心肌梗死后心排量减低，血压走低，本组资料20（87.0%）例患者入院血压值低于正常值；心电图显示22（95.7%）例患者明显ST段抬高或压低，T波直立或倒置，伴或不伴病理性Q波；持续心电监护能发现患者均并发心律失常，以室性心律失常、室性早搏、阵发性室速为著，10例（43.5%）患者伴发房室传导阻滞。

2.3心肌酶改变。所有患者肌酸磷酸同功酶(CPK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及血清肌钙蛋白（CTnT）明显上升。

综合以上表现，23例患者均确诊为PMI，均给予扩冠、抗凝、抗血小板治疗，临床预后良好。

3.护理措施

3.1严格卧床休息。患者入院1周内绝对卧床休息，休息可减轻心脏负担；保持病房环境安静舒适，谢绝探视，卧床期间指导患者床上排尿、排便，不可用力翻身，并嘱排便时不要用力，必要时给予开塞露辅助。卧床1周后视病情可适当活动。

3.2持续心电监护。患者入院期间一周内行24小时心电监护，动态观察有无高度房室传导阻滞、频发室早二联律、R-on-T等恶性心律失常的发生，持续心电监护对进行性或迟发行心梗的诊断作用很大，护士可据此掌握患者病情的进展。

3.3氧疗。氧疗可提高血氧饱和度，改善低氧血症，控制心肌梗死范围，减少并发症，可采用鼻导管给氧，初始24h流量5-8L/min，24小时候可改用3-5 L／min流量，视病情稳定后可间断给氧。

3.4围输液管理。患者入院期间，建立静脉通路，遵医嘱使用药物， 并注意观察疗效及不良反应。静滴硝酸酯类药物时，注意输液速度与血压值有无波动，患者有无出现头痛等不良反应；溶栓药物时，应注意有无过敏反应，观察有无皮肤、黏肤、牙龈、鼻出血等表现，发现异常及时处理。

3.4饮食指导。患者入院期间低钠、低脂、低糖、清淡饮食，少食多餐，避免饱食。糖尿病患者应监测空腹血糖及餐后2小时血糖，据此调整饮食结构。

3.5心理护理与健康教育。PMI患者意识到自身病情严重时往往产生焦虑、恐惧心理，影响治疗预后，此时护士应可列举成功治疗的案例，激发患者的乐观情绪，增强治疗信心；待病情好转时，应适时进行冠心病知识的科普教育，让患者了解冠心病的发病诱因和发病机制，了解简要的AMI预防和控制措施；高血压、糖尿病患者日常要坚持服药，控制好血压、血糖。

4.讨论与体会

PMI原因可能因冠状动脉突然闭塞，所供血的心肌在尚未释放足量的代谢产物以引起疼痛前已坏死［2］。PMI多见于老年人，有报道，PMI约占60-70岁AMI病例的30％，占80岁以上AMI病例的61％［3］。尤其对于伴心脑血管疾病、糖尿病的老年人，这部分人群或因为痛阈升高、或因为植物神经病变或言语不清等因素，掩盖了AMI的典型表现，因此尽早捕捉PMI症状的先兆和症状对于及早实施对症治疗意义十分重大。

4.1高危人群与PMI临床前兆，预见性发现PMI病例:患者入院时应详细问清病史，有高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等现患史的中老年人群应列为PMI的高危人群，这部分人群中，有突发心力衰竭、高血压患者血压突然下降或休克、突现阵发性心律失常应高度怀疑PMI的发生［4］。同时，警惕突发心前区不适、气喘加重，心慌、胃肠绞痛、呕吐、牙痛等PMI的先兆症状。大多数心律失常可以通过症状和心电图来明确诊断，而有些严重心律失常与个人感觉不完全一致，甚至有的中重度心律失常仍无明显不适感，因此心电图检查对临床早期预警具有重要价值［5］

4.2要动态观察PMI患者的心电表现:部分PMI患者起病缓慢，症状较隐蔽。护士应正确识别各种心律失常的心电图图形，掌握心肌缺血的电生理学改变，尤其对于频发、多源、成对室性期前收缩，或阵发性室性心动过速应引起足够重视，这些因素往往是室颤的先兆。

4.3培养主动学习能力，识别生理生化指标的临床意义:AMI患者由于心肌细胞的坏死，往往伴随各种心肌酶的同步上升。心血管科护士必须熟悉肌酸磷酸激酶(CPK)、肌酸磷酸同功酶(CPK-MB等常规心肌酶改变的临床意义，发现异常及时通知医生或做好相关急救准备。

总之，在对PMI患者的护理过程中，要保持高度的责任心、丰富的理论知识和主动学习能力，这是及早捕捉PMI先兆，做好预见性护理，进而改善患者预后的必要条件。

参考文献

［1］黎萍,袁萍,李志宏.30例糖尿病并发无痛性心肌梗死患者的病情观察及护理［J］.华北煤炭医学院学报,2008,10(1):107-108.

［2］霍丽莉,丹.老年人无痛型心肌梗死的早期观察与护理［J］.临床护理杂志,2004,3(4): 15-16.

［3］吴小玲,杨雯.无痛性急性心肌梗死的识别与护理对策［J］.实用医技杂志,2007,14(31): 4324-4325.

［4］乔远静,董海春,李玉芳.糖尿病合并无痛性心肌梗死的观察与护理［J］.2004,44(29): 55-56.

［5］马莉，武慧英.健康体检者心电图异常对临床的早期预警价值［J］.中西医结合心脑血管病杂志,2011,5(9):617-618.