加味五苓散治疗特发性水肿的机理探讨

摘 要 目的：探讨加味五苓散治疗特发性水肿的可能作用机理。方法：分析加味五苓散的组方合理性，对肾小管及电解质的影响，对肾血流量及血浆心素钠的影响，行津布津及双向调节作用。结果：加味五苓散中的药物基本是《本经》中的上品药，无毒性，具有延年益寿作用。本方可增加肾血流量，抑制肾小管对钠离子的重吸收，使24小时尿量及钠排出量增加，具有明显的利尿消肿作用；对生长、水代谢、肾功能，比西药有更好的影响，与噻嗪类等西药对比全身状态比西药组好。结论：本方具有现代医药利尿剂无法比拟的魅力，冲剂服用及携带方便，易被患者接受。经多年的临床实践证明，治疗特发性水肿效果卓越。

关键词 特发性水肿 加味五苓散 机理探讨

中医对本病的认识

根据本病的临床表现，隶属于祖国医学的“水肿”范畴，在《灵枢・水胀》篇中称为“水”，《素问・平热病论》篇称为“水病”。《金贵要略》中称为“水气”。日本汉方医将浮肿归属于“水毒”范畴。中医认为水不自行，赖气以动，故水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现。《经》云：“膀胱者，州都之官，津液出焉，气化则能出矣。”气化者肾中之气也。阴中无阳，则气不化水，水必不利。《经》云：三阴结谓之水，指出水肿以肺脾肾为三纲。肾为水之本，肺为水之标，脾为水之制，三者有机联系，各司其职，互相为用，互相制约。综上所述，古人认为水证的病机是由于气化功能失调的结果。

加味五苓散组方

加味五苓散以江阴制药厂生产的免煎饮片为药源，以五苓散为基础方加减药物组成。方药如下：茯苓10g，白术10g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝6g，川芎10g，黄芪10g。水冲服，分早晚2次温服，1周为1个疗程，重者可连用2～3个疗程。

加味五苓散的组方合理性

加味五苓散以五苓散为基础方，五苓散作为利水化湿方已长期应用于临床，古今医家治疗各种慢性水肿亦多用五苓散加减而组方。五苓散方出自《伤寒论》，方中泽泻甘淡寒，淡渗水湿，寒胜热邪，直达膀胱，以渗湿利水。“泽泻有固肾活水功，……能宣通内脏之湿”；茯苓淡能利窍，甘以助阳，为除湿之圣药，甘平补阳，益脾逐水；猪苓苦以泄滞，甘以助阳，淡以利窍，能除湿利小便；方中茯苓、猪苓淡渗利湿，通调水道，下输膀胱并泻水热。二药配入方中，以增强利水之功。白术甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不运，益脾胜湿必以甘为助，故佐以白术燥湿，健脾助土，使水之堤防以制水也；桂枝味辛甘，性温，温通经脉，助阳化气。肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰：“肾恶燥，急食辛以润之。”故加桂枝既温化膀胱之气以利小便，又疏散表邪而解太阳表证。方中泽泻配茯苓以加强利水作用，茯苓配白术以实脾利水，桂枝配茯苓以温化水饮，通阳利水。黄芪温肉补气，益气利水，川芎活血行气利水。诸药合用，使水行气化，表解脾健，而蓄水停饮之症可除。经多年临床实践，治疗特发性水肿，疗效满意。

机理探讨

对肾小管及电解质的影响：现代药理研究表明，猪苓既无稀释血液的作用，也不影响肾小球滤过率，其利尿机理可能是抑制肾小管对电解质的重吸收机能的结果；茯苓的利尿作用认为与影响肾小管对钠离子的重吸收有关；动物实验表明，白术能呈现明显而持久的利尿作用，且能促进电解质的排出，尤其是钠的排出；黄芪对动物有利尿作用，对正常人体及水肿患者也有利尿作用及钠排出量增加；泽泻有明显利尿作用，泽泻含钾约147.5%，其利尿作用可能与含大量钾盐有关，也有人认为，泽泻的利尿作用机理与安体舒通相似，直接作用于肾小管的收集管，抑制钾离子的排泄，同时抑制钠离子的再吸收而行利尿作用。

对肾血流量及血浆心钠素的影响：川芎嗪具有扩张肾血管、改善微循环，增加肾血流量的作用。桂枝或桂枝醛有中枢和外周性血管扩张作用，能增强血液循环，增加肾血流量；在五苓散对小鼠血浆心钠素（ANF）影响的研究中，发现五苓散有明显升高ANF的作用，而ANF具有明显排钠利尿作用，所以推测ANF也可能是五苓散利尿作用的物质基础。

行津布津及双向调节作用：五苓散复方研究认为，五苓散证的病机是渗透压调定点降低所致，五苓散使降低了的渗透压的调定点恢复正常；五苓散证不是水湿之邪内停所致的蓄水证，而是既有津液不足，又有津液不布所致的病证，作用机理是行津布津，可使主要脏器含水量分布正常，肾血流量增加，利水消肿；五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用，表明五苓散具有双向调节作用。

小 结

加味五苓散中的药物基本上都是《本经》中的上品药，上品药无毒性，具有延年益寿作用。本方可增加肾血流量，抑制肾小管对钠离子的重吸收，使24小时尿量及钠排出量增加，具有明显的利尿消肿作用；对生长、水代谢、肾功能比西药有更好的影响，与噻嗪类等西药对比全身状态比西药组好。有研究表明，五苓散利尿机制作用于钠转运系统较少，而主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度。本方除利尿作用外，还是水液代谢调节剂，还有抗炎、调节免疫等多种作用，具有现代医药利尿剂无法比拟的魅力。本冲剂服用及携带方便，易被患者接受。经多年的临床实践证明，治疗特发性水肿效果卓越。

参考文献

1 周联，陈芝喜，陈津岩.五苓散及其组分对正常小鼠血浆心钠素含量的影响.中国中西医结合杂志，1995，15(1)：36-37.

2 朱传湘.金元四大家论治水肿之特色.上海中医药杂志，1995，(12)：22-23.

3 赵含森.五苓散证新识.山东中医药大学学报，1998，22(1)：15-18.