胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗

[摘要] 目的：探讨胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方法。方法：2002年5月～2007年4月采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石61例。结果：腹腔镜胆囊切除术（LC）术前行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及经十二指肠镜括约肌切开式（EST）40例，1例中转开腹，LC术后行ERCP及EST 4例，LC术中行腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）17例。均恢复良好。结论：EST联合LC和LC术中行LCBDE为两种主要治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方法，但最好的方法还有待进一步探讨。

[关键词] 胆囊结石；胆总管结石；微创治疗

[中图分类号]R656[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-037-02

目前，随着外科微创技术的发展和内镜、腹腔镜设备、器械的不断完善，微创治疗胆囊结石合并胆总管结石技术日益成熟，我院2002年5月～2007年4月采用微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石61例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组61例，男26例，女35例，年龄30～78岁，平均54岁，其中腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）术前行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及经十二指肠镜括约肌切开式（endoscopic sphincterotomg，EST）40例，LC术后行ERCP及EST 4例，LC术中行腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）17例。

1.2 方法

1.2.1 LC术前行ERCP及EST组病人，在我院由内镜医师先行ERCP及EST，术后予以禁食24 h，适当应用抗生素和制酸药物及抑制胰酶分泌药物。术后第2天查血、尿淀粉酶，4～6 d后常规行LC。

1.2.2 本组4例病人于LC术后行ERCP及EST，其中1例LC术后1周内出现腹痛、黄疸，经ERCP检查为胆总管结石，行EST。3例为半年后发现胆总管结石，行ERCP及EST。

1.2.3 本组5例病人因十二指肠变异，ERCP失败。12例病人因经济困难，行LC+LCBDE。术中解剖出胆囊管，暂不切除胆囊，提起牵拉胆囊，显露胆总管，用长针头经腹壁穿刺胆总管，抽出胆汁证实为胆总管后，用镰钩刀沿纵轴方向挑开胆总管前壁约0.5 cm。用剪刀扩大切口1.5～2.0 cm，吸出胆汁，如发现结石，可直接取出。经右锁骨中线肋缘下穿刺套管向胆总管内放入尿管或吸痰管，注水冲洗，边冲洗边退管，利用水流的力量将结石冲出胆总管外或切口附近，取出冲出的结石，拔除锁骨中线处套管，置入纤维胆道镜，检查左右肝管及胆总管，发现结石，用取石网取出。胆道镜检查未见残余结石，放置T管，缝合胆总管，切除胆囊，将T管由锁骨中线穿刺孔引出，于小网膜孔放置腹腔引流管，由右腋前线穿刺孔引出，常规行术中T管造影，术后腹腔引流管保留48～72 h后拔除，T管保留4周左右，术后住院4～6 d。

2 结果

2.1 术前行ERCP组

1例因结石嵌顿，经EST取石未成功，术后病人出现胆管炎征象，行开腹手术，余ERCP及EST后常规行LC。手术时间、术中出血量及术后住院天数与单纯LC无明显差异。

2.2 LC术后行EST组

1例因LC术后1周内出现轻度胆管炎现象，B超检查提示胆总管扩张，经ERCP证实为胆总管结石，行EST后症状消失。3例术后半年，反复出现右上腹疼痛，B超检查示胆总管扩张，行ERCP检查为胆总管结石，行EST后症状消失。

2.3 LC+LCBDE组

手术时间120～240 min，取出结石1～5枚不等，直径0.2～1.0 cm，术后病人恢复良好，无出血、胆漏等并发症。均于术后24 h后开始进食，术后2～3 d拔除腹腔引流管。4～6 d后带T管出院，术后4周行T管造影，无残余结石，拔管。术后随访2个月～1年均生活良好。

3 讨论

我国成人胆囊结石患病率为7%～9%[1]，其中10%～15%合并胆总管结石[2]。胆囊结石合并胆总管结石的治疗既往常以开腹手术为主，随着生活水平的不断提高，患者对手术技术要求及术后恢复等要求不断提高。近年来，随着十二指肠镜技术及腹腔镜技术在临床的普遍应用，内镜、腹腔镜、胆道镜联合应用治疗胆囊结石合并胆总管结石已逐渐普及。经十二指肠镜取净胆总管内结石，已被外科界公认为治疗胆总管结石的最好手段，LC也被外科界公认为治疗胆囊结石的“金标准”，二者结合不失为治疗胆囊结石和胆囊管结石的最佳手段，但部分病人因十二指肠变异或手术医师技术水平所限，致ERCP取石失败，既往通常以开腹手术来治疗，我院于2004年开始用腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石，术中出血量及术后恢复、住院无数及费用、并发症的减少等均明显优于开腹手术。大量文献资料证实，LC+LCBDE具有痛苦小、恢复快等特点，根据我们的临床经验，手术应注意以下几点：①术前放置胃管，避免术中胃胀气，影响术野；②术者与助手应有良好的配合，均能熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术；③解剖出胆囊管后暂不要切断，可利用其牵拉来显露胆总管，在切开胆总管之前应穿刺抽出胆汁证实，避免误伤门静脉，胆总管切开应用镰状刀（腹腔镜专用）挑开，避免损伤胆管后壁；④胆总管切开后予以高压水流冲洗，大部分小结石可以冲出；⑤应用纤维胆道镜探查，应仔细探查左右肝管、胆总管，尽可能探至十二指肠开口处；⑥放置T管，镜下缝合胆总管，常规放置引流，因腹腔镜术后窦道形成较慢，术后T管应放置4周以上。

总之，随着内镜、腹腔镜技术的不断提高，EST联合LC和LC联合LCBDE已成为两种主要治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方法，但哪种方法是最好的方法还有待进一步探讨，两种方法各有其优缺点。①LC+围手术期ERCP及EST的优缺点：随着LC的普及，确认胆囊结石是否合并胆总管结石尤为重要，B超检查有一定的误诊率，术前ERCP检查可明显提高胆总管结石的诊断准确率，避免不必要的胆总管探查，且发现结石后可立即行EST取石， EST成功率98%～99%[3]，不需要全身麻醉，术后无需长期带引流管，创伤小，住院时间短，成为治疗胆总管结石的一种理想方法。由于EST的介入，复杂的胆石症转化为单纯的胆囊结石，施行LC治愈。但EST术后将永久失去Oddi括约肌的功能，文献报道约60%EST术后患者有慢性菌血症[4]，十二指肠液反流和慢性菌血症可能导致结石复发及胆管癌的发生。②LC+LCBDE的优缺点：LC+LCBDE一次手术可治愈胆囊结石和胆总管结石，且保留了Oddi括约肌的功能，既能达到传统手术探查的效果，又具有微创手术的诸多优点，但LCBDE需熟练的开腹胆道探查经验及熟练的镜下操作技术，手术难度增加，手术时间延长，另外放置T管在一定程度上影响了微创优势，但LCBDE可作为EST失败后的后续微创治疗方式。

[参考文献]

[1]黄志强.胆道外科基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2003.3-7.

[2]吴阶平.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.1262-1274.

[3]Schreurs WH, Juttmann JR, Stuifbergen WN, et al.Management of common bile duct stones: selective endoscopic retrograde cholangiography and endosopic sphincterotomy :short and long term results[J].Surg Endosc,2002,16:1068-1072.

[4]彭颖.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法比较[J].中国微创外科杂志，2007，7（2）：115-117.

（收稿日期：2007-06-10）