LC和EST联合治疗胆囊结石合并胆总管结石

作者：张辉 常奇蒙 丁峻岭 周鸣 王学志

【关键词】 LC

摘要：目的：评价腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）和内镜下Oddi括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy,EST）联合治疗胆囊和胆管结石病的方法和价值。方法：对40例经B超或CT、MRCP检查证实为胆囊结石合并胆总管结石病人先行EST取石再行LC。结果：40例病人完成EST取石和39例病人完成LC，1例中转进腹，1例LC后经鼻胆管造影见结石残留后再次内镜取石。结论：联合应用LC和EST治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种安全有效的治疗方法。

关键词：胆结石；胆总管结石；腹腔镜胆囊切除术；内镜括约肌切开

LC Combined with EST in Treating Cholecystolithiasis with Common Bile Duct Stones

Abstract： Objective: To evaluate the technique and value of the combination of laparoscopic cholecystestomy(LC) and endoscopic sphincterotomy(EST) in the treatment of cholecystolithiasis and common bile duct stones(CBD). Method: 40 patients diagnosed as cholecystolithiasis with common bile duct stones by B-ultrasonography or computer tomography(CT) and MRCP underwent LC following EST. Result: 40 cases of patients succeeded in EST , among which 39 cases underwent LC successfully, while one case was conversed to laparotomy. One case of residual stone comformed by nasol-biliary tract opacifiacion after LC accepted a second time endoscopic stone removement. Conclusion: Combination of laparoscopic and endoscopic procedure is a safe and effective method to treat the patients suffering from cholelith of the gallbladder and CBD.

Key words：Cholelithiasis;Common bile duct stones;Laparoscopic cholecystestomy;Endoscopic sphincterotomy

胆石症长期以来都是外科临床上常见病、多发病。在电视腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）和内镜下Oddi括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy,EST）已分别成功在临床上应用多年的基础上。Palma、秦明放等［1，2］报道了二镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的经验，但也存在一定争议［3］。我院外科于2000年至今对40例胆囊结石合并胆总管结石病人进行了腹腔镜内镜联合治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：自2000年7月至2003年12月，我院外科共对40例有症状的胆囊结石合并胆总管结石病人进行二镜联合治疗。年龄42～87岁（平均59.3岁），其中男性13例，女性27例。术前B超、CT或MRI等影象检查提示胆囊结石合并胆总管结石，同时存在不同程度的肝功能受损（转氨酶、胆红素以及部分患者碱性磷酸酶指标的异常增高）。

1.2治疗方法：所有患者选用OlympusJF-240、TJF-240型电子十二指肠镜、PSD-20、PSD-30型高频发生器、切开刀、导丝、取石碎石网篮和气囊导管等设备器械。在X线下常规行十二指肠选择性插管造影，明确肝外胆管结石位置、大小和数量后，用弓状刀或针状刀开窗行十二指肠中大切开，插入网篮取石、碎石，然后用气囊导管清理小结石。常规放置鼻胆管于右肝管引流。术后禁食观察患者生命体征、有无腹痛以及鼻胆管引流情况，检查血、尿淀粉酶。2～5d后在全麻下使用STORZ腹腔镜设备行LC。在拔除鼻胆管前常规造影。

2结果

40例患者均一次EST取石成功，胆总管内单枚结石者27例，余13例结石数为2～5枚。结石最大者为直径3.0cm。取石未出现出血、穿孔、胆道感染等并发症。39例患者成功行LC，无手术并发症。1例术中因胆囊三角呈“冰冻状”中转进腹，行胆囊大部切除。两次手术间隔时间为2～5d，其中1例在全麻下行EST和LC一期手术。另外1例术后造影见胆道残留结石再次内镜下取石。总住院时间4～17d（平均8.9d），一次住院治愈率为100%。

3讨论

3.1文献报道胆囊结石合并胆总管结石占胆石症患者的9.2～33%，传统的剖腹胆囊切除胆总管探查术创伤大，并发症多，需留置“T”管，住院时间长，对伴有严重夹杂症的老年患者存在一定风险［4］。应用腹腔镜胆囊切除、经胆囊管或胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术，虽具微创优点。但需要操作者有熟练的腹腔镜下切开、胆道镜探查取石、T管留置和缝合打结等技术。且手术时间长、并发症多、T管胆汁外引流造成机体生理功能紊乱等。即便是胆总管的一期缝合，术后出现胆管狭窄的可能会大大增加［5］。由于LC、EST分别已是一门成熟的医疗技术，临床应用已日趋广泛。二镜联合治疗能达到创伤最小，能维持胆道系统正常生理功能，以及住院时间短、恢复快的治疗目的。加之本组病例均有同一组外科医生完成，更便于手术适应症和手术时机的掌握。

3.2目前LC与EST应用顺序仍存在一定的争议，但更多的学者主张采用先EST后LC［6］，我们赞同这个观点。它能为腹腔胆囊切除术提供较完整的“胆道树”图象，能发现胆管的变异，减少术中胆道损伤的可能性，使LC更加安全。EST后的鼻胆管的引流能改善术前受损的肝功能，降低胆道压力，减少胆瘘和胆管炎的发生。即便LC术后出现胆道残留结石，再次内镜取石也较为容易。同时，由于EST取石有一定的失败率，尤其对毕II式胃肠吻合手术的患者更为困难。

3.3EST后尽可能尽早进行LC，我们的经验是3d内最佳。时间过长除增加患者住院费用、胆囊结石再次进入胆总管的机会外，也可能造成胆囊壁及周围组织水肿导致LC困难。当然，EST临床应用仍有较高的并发症，一旦出现往往使下一步LC无法正常进行。因此在内镜操作时须注意避免反复插管，不盲目注射造影剂。而是进行选择性胆管插管或使用导丝直接将导管送入胆管，抽取胆汁后低压注射造影剂，避免胰管显影，减低胰腺炎的发生。在行EST时应使用混切电流，应用快速多次切开法沿11～1点安全范围切开，但不超过冠状带，必要时切缘放置金属止血夹，以防止出血和穿孔。常规放置鼻胆管于右肝管，术后1~2d进行鼻胆管造影，无结石残留后拔除鼻胆管。本组治疗结果表明，LC联合EST治疗胆囊结石合并胆总管结石，只要熟练掌握操作技术及适应症，是可以达到治疗该病微创化的目的。

参考文献：

［1］De Palma GD, Angrisani L, Lorenzo M, et al. Laparoscopic cholecystectomy（LC），intraoperative endoscopic sphincterotomy(ES), and common bile duct stones(CBDS) extraction for management of patients with cholecystocholedocholithiasis［J］.Surg Endosc,1996,10:649-652.

［2］秦明放，鲁焕章.内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者［J］.中华消化内镜杂志，1999，16：290-291.

［3］洪德飞，高敏，牟一平，等.腹腔镜胆囊切除术中联合括约肌切开取石的研究［J］.中华外科杂志，2000，38：677-679.

［4］陈训如.微创外科在胆道外科疾病治疗中的地位［J］.中华外科杂志，1999，37：695-696.

［5］张健.内镜十二指肠切开联合腹腔镜切除术治疗胆囊结合并胆总管结石［J］.腹腔镜外科杂志，2000，15（2）：108-109.

［6］Yau MP, Tsai CC, Mo LR, et al. Diagnostic and therapeutic interventions in post-laparoscopic cholecystectomy biliary complications［J］. Hepato Gastroenterol, 1993,40:139-144．