警惕氯胺酮麻醉后高热惊厥引起脑功能损害(附2例报告)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.275

关于氯胺酮麻醉后引起精神、神经系统不良反应的报道很多，但氯胺酮麻醉后高热惊厥引起的脑功能损害很少见，现将近5年来术中发生的2例报告如下。

病历资料

例1：患者，男，3岁，因右侧腹股沟嵌顿疝，于2006年3月10日在我院行疝囊切开还纳修补术。肌注氯胺酮90mg(7mg/kg)，5分钟后开始手术，术中生命体征平稳，呼吸循环无异常变化，术中麻醉状态表浅，切口无渗血。术后5小时患儿高热、体温达41℃，面颊潮红，烦躁不安，伴有脑性尖叫，阵发性惊厥，抽搐。查体：肌张力增高，眼球固定，角膜反射消失。巴彬斯基征、戈登征、查多克征均阳性，脑膜刺激征未引出。查眼底视无水肿。白细胞6.5×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞32%。经降温处理，体温降至39.5℃，持续2天，经物理降温，冬眠疗法、输氧、脱水综合治疗体温降至38℃。术后5天患儿神志清醒，但发现双目失明，双耳失听，于术后20天出院。4月后随访，智力低下，双目失明，听力未恢复。

例2：患者，男，1岁2个月，因脐口疝入院手术。肌注氯胺酮80mg(8mg/kg)，5分钟后开始手术，术中一般情况良好，呼吸循环无明显变化，术中一直处于浅麻醉状态。术后6小时出现高热，体温达41℃，阵发性抽搐。查体：肌张力增高，角膜反射消失。巴彬斯基征、查多克征阳性。脑膜刺激征未引出。查：眼底视水肿。白细胞6.5×109/L。经生理盐水保留灌肠，体温降至38℃。给予持续降温、输氧、脱水等综合治疗后4天，神志清醒。体温37℃，一般情况改善，肌张力下降，四肢运动无明显异常。但双目失明，术后40天出院，于出院2个月后来院复查，视力有所恢复。

讨 论

高热惊厥是儿科的一种常见病，根据统计，3%～4%的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率是成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动神经元异常放，引起惊厥。临床表现可分为简单型和复杂型两种。

本文报告2例，均排除感染、水电解质紊乱、组织破坏和坏死等原因引起的高热。近年来，由氯胺酮麻醉引起高热、惊厥、失明，国内报道很多，但都在术后数小时内恢复，引起失听和永久性失明实属罕见。医学界很重视氯胺酮在小儿麻醉中的应用。氯胺酮易溶于水，无刺激，镇痛作用良好。氯胺酮不仅静脉注射有效，而且肌肉注射也有效。氯胺酮麻醉使交感神经活动度增强，血压增高，对各器官的毒性作用小，可重复用药，因此广泛应用于小儿麻醉，静脉注射2mg/kg，注射后60～90秒入睡，持续10～15分钟；肌肉注射4～8mg/kg，2～8分钟入睡，维持20～30分钟。医学界早期曾认为氯胺酮麻醉很安全，无并发症，甚至提出饱食儿可选用氯胺酮麻醉。近年来研究证实，氯胺酮麻醉时有喉反射进行性抑制，可造成反流误吸，故饱胃病儿不能行氯胺酮麻醉。氯胺酮可使血压增高，增加脑血流量及脑耗氧量，使颅压增高。氯胺酮麻醉优点很多，但缺点也不少，氯胺酮麻醉后恶心、呕吐发生率很高(33%～44%)。术后苏醒较晚，有时且呈烦躁不安，精神症状在小儿虽不多见，但用药后发生惊厥已有很多报道；呕吐、误吸、舌下坠、喉痉挛、呼吸暂停均可发生；虽然氯胺酮使交感神经活动增强，血压升高，但氯胺酮对心肌可产生直接抑制作用，有时可引起血压下降；氯胺酮还可引起一过性(暂时性)失明甚或心跳停止。因此决不能因氯胺酮“安全”而盲目应用，麻醉期间，应严密观察病儿。

原因分析：小儿年龄范围自出生至12岁。出生1个月内称新生儿，1岁内称婴儿，2～3岁称幼儿，4～12岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人差别越大。新生儿、婴儿至幼儿期，各项生理功能都发生着急剧的变化，与成人差别极大，至学龄儿童则与成人差别缩小。因此，不能把小儿看出是成人的缩小体。从事小儿麻醉，必须熟悉麻醉有关的小儿解剖、生理、药理特点，应用相应的麻醉使小儿在麻醉期间能处于生理内环境的恒定状态之中，从而使小儿安全度过麻醉与手术，并在术后顺利恢复。①婴儿呼吸系统特点：呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵膈所占胸腔位置大，易引起呼吸抑制。头大颈短，上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴幼儿有效肺泡面积小，而耗氧量大，约是成人的两倍。②婴幼儿循环系统特点：心率快，是成人近两倍，心排血量高，按体重计算也是成人两倍，这个特点是婴幼儿适应代谢增高的需要。③婴幼儿神经系统的特点：婴幼儿神经纤维发育不完全，可呈现年长儿没有的反射，大脑皮质相对发育不全，其细胞成分一岁后逐渐增加。对疼痛的辨别能力并不完全确定。④婴幼儿体温调节特点：婴幼儿体温调节机制发育未全，常借环境温度维持体温。体表面积相对较大，皮下脂肪少或缺乏，周围血管舒缩控制作用差，故易引起体温下降或升高。⑤婴幼儿体液平衡及代谢特点：小儿细胞外液在体重中所占体重较成人大，成人细胞外液占体重20%，小儿30%(新生儿35%～40%)，小儿水转换率较成人大，婴儿转换率100ml/(kg•日)，而成人是35ml/(kg•日)，故婴儿易脱水。

婴幼儿肝脏微粒体酶发育未成熟，药物代谢速度慢。另一方面小儿基础代谢率较成人高，细胞外液比例大，效应器官反应迟钝，要取得与成人同样的效果，常需要大量药物，易出现用药过量及不良反应。小儿氧耗量高，6ml/(kg•分)，成人4ml/(kg•分)，故小儿麻醉期间必须给氧。

综上所述，小儿生理、解剖、药理特点，氯胺酮主要抑制丘脑，而延髓和边缘系统兴奋。颅内压和眼压增高是引起失明和失听的主要原因。氯胺酮麻醉引起高热、脑组织耗氧量增加，可致脑功能损害。高热的时间与脑功能的损害成正比。也就是说高热时间越久、脑损害程度越重。氯胺酮麻醉所致高热、目前机理尚不清楚。为此，必须认识到小儿氯胺酮麻醉必须持慎重态度。尤其是3岁以内的小儿，一旦出现高热惊厥，甚至抽搐时应积极采取有效果断措施，以保护脑细胞，脑功能可以得到恢复。高热时间越短，脑功能恢复的概率就越大。