前置血管破裂1例误诊分析

早发现、早处理是减少围产儿死亡的关键。2005～2009年收治前置血管破裂产前出血产妇，产前均误诊为前置胎盘，现将临床资料报告如下。

病历资料

患者，女，32岁。因“停经40+3周，阴道流水7小时”入院，孕期无阴道流血史。孕3产1（其中足月分娩1女，流产1次）。入院体检：神志清楚，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，心肺听诊无明显异常，肝脾肋下未及。专科情况：骨盆外测量正常，宫高34cm，腹围94cm，胎心142次分，胎位头位，胎头浮，无宫缩。内诊：宫口容1指松，胎膜已破，羊水清。查心电图、血液分析、凝血功能、肝肾功能大致正常。产科B超提示：①晚孕、单活胎、头位，双顶径94mm、股骨长75mm，羊水指数140mm。②胎心搏动好，胎盘Ⅲ级，位于后壁，胎盘下缘紧贴宫颈内口，考虑边缘性前置胎盘。胎心监护提示CST阴性。入院后5小时后出现阴道流血，患者自诉胎动频繁。查胎心音134次分；宫缩不规律、弱；头先露，浮；见阴道中流出暗红色血液伴血块约100ml。拟诊：胎盘边缘血窦破裂出血？低置胎盘出血？即行剖宫产。入手术室后听胎心音131次分，产妇自觉有胎动。于1时44分剖宫产取出男婴，体重3100g，Apgar评分0分，皮肤苍白，无喉反射，无呼吸，给予吸痰、气管插管正压人工呼吸、胸外按压、因血管塌陷建立脐静脉通道困难故由气管导管内注入肾上腺素。抢救2.5小时后新生儿死亡。胎儿取出15分钟后，胎盘未自行剥离，行人工徒手胎盘剥离术，脐带呈分支状附着与胎盘边缘胎膜上，胎膜破口处可见管径约3mm的血管断裂，距胎盘边缘长达5cm左右，此血管单独行走于胎膜上。术后诊断：①前置血管破裂出血；②剖宫产孕3产2，孕40-2周右枕前；③新生儿死亡。产妇术后给予抗生素预防感染，7天后痊愈出院。

讨 论

发生机制：正常情况下，脐带血管在胎盘上呈伞形分布进入胎盘，当脐带在胎盘上异常附着时，血管可在胎膜上延伸走行，当附着在胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，位于胎先露之前时，称为前置血管。前置血管的危险在于先露部下降时，可直接压迫血管，导致胎儿窘迫，但更危险的是胎膜的自然破裂或人工破膜时由胶原纤维固定于胎膜上的前置血管亦可被损伤而发生出血。

误诊原因：因为前置血管为妊娠晚期或破膜时出现无痛性阴道出血，出血后随之出现急剧的胎心变化。由于极少发病，产科医生缺乏认识，甚至有些高年资产科医生都从未见过此病，故极易和常见的前置胎盘、胎盘早剥及见红等相混淆。

前置血管虽然在产科十分罕见，仍然应该引起广大产科医生的密切关注。近年来使用彩色多普勒超声影像观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，并且行经阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况。应当指出，对有阴道出血的孕妇，应用胎儿电子监护仪进行连续的胎心监护非常必要，能及早发现胎儿异常，及时处理。运用彩色多普勒超声影像及胎儿电子监护仪进行连续的胎心监护对早期及时诊断有很大帮助，前置血管破裂一经诊断，若尚不具备即刻阴道分娩的条件，应争取时间行剖宫产终止妊娠，新生儿科医生应同时到场参加新生儿复苏。术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿，断脐后将胎盘血回输给新生儿，是尽快补充血容量的紧急措施。前置血管发生破裂出血时，剖宫产胎儿的病死率与阴道分娩者相差无几。所以必须强调的是，因失血达到一定量后，胎儿情况急转直下，手术开始前必须再次听胎心，以避免行不必要的剖宫产术。

参考文献

1 张惜阴.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,2003:223-225.

2 李自新,主编.危重急症的诊断与治疗.北京:中国科学技术出版社,1995:122-124.