对构建农村院前急救网络系统的思考

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0398－01【摘要】探索建设具有山区特色的院前医疗急救体系, 使之与社会经济发展相适应, 与人民群众急救服务需求相适应, 与县城保障体系相适应, 从根本上提升我国农村地区院前医疗救助能力。从近期角度，有效的县-乡-村三级三条院前急救网络，即信息网络、交通网络与医疗救助网络，以及妥善处理紧急医疗救助就近原则，可望对缓解现阶段下农村院前急救现状发挥正向作用。从长远地角度，政府需在三农投入的方式上改变策略，把各类建设与扶持资金投入与养老方式结合起来，同时加强对农民防病治病与自救能力的教育，会对农村院前急救能力的提高发挥积极作用。

【关键词】农村；农民；医疗救援；院前医疗救助1 现状与背景

急救医学将急救的过程分为“ 院前急救、急诊处置、ICU 观察”三个阶段。所谓“ 院前急救”(First aid) 就是指从救援者到达现场，并采取必要的措施开始，到救护车把病员送达医院急诊室之间的这个阶段。“ 院前急救”对于突发疾病或者遭遇意外创伤的病员来说, 至关重要, 直接关系到病员能否得到有效救助与生命的延续。在我国中、西、北部广大的山区农村地区，院前医疗救助系统有待完善，并呈现出下列特点。

1.1 农村空巢现象突出，留守老人与儿童自救意识差及自救能力不足：自1979年以来，随着我国经济改革政策的成功实施，我国城市与沿海经济较发达省份，年从内陆省份吸收大量的农村年轻劳动力，与年轻劳动力的海边移动相伴随出现的是内陆地区的空巢现象，特别是中西部地区［1］。同时，随着我国人口步入老龄化，空巢现象将持续今后一段很长时间。据专家估计，内陆省份如江西、湖南、湖北、贵州、重庆、四川等广大农村地区，50%以上的主要劳动力均长年在外地打工，涉及到几乎大多数家庭。以湖南为例，2008 年湖南省转移的农村劳动力达到1466 万人，约占农村劳动力资源的50%，有的甚至达到了60%-70%以上［2］。随着年轻人外出，把老人与儿童留了下来，从而出现了倍受关注的留守老人、留守儿童与空巢现象。2009年年初，全国老龄办的《农村空巢、类空巢家庭老人状况调查报告》表明，全国农村老年空巢和类空巢家庭共3288万户，占农村老人家庭总户数的48.9%；空巢、类空巢家庭中的老人共4742万人，占全国11.8 亿农村老年总人口的43.9%。各种迹象表明，空巢家庭将是21世纪我国老人家庭的主要模式，空巢老人们的生活、医疗与精神状态亟待社会关注。从人群发病谱来分析，老年人与儿童却又正好是疾病多发人群，同时，农民急诊发病有其自身的特点。据宁夏的一项研究结果表明，宁夏农村居民急诊年发生率为1.81％，发病特点是白天发病者比例(71．15％)高于夜间(28．85％)；急症突发比例(75％)高于原患慢性病突然加重者(25％)，急诊病人前五位主要病种分别为外伤骨折、心脑血管疾病、急性腹痛、高热、妇产科急症［3］。在农村，病人患病后自救意识差，延长甚至耽误了院前救助的机会。有研究报告，在被调查的总计2129 名村民中,在“如果病情不很紧急,你会因此就医吗”的问题调查中,72.29%选择“不会立即就诊”, 而选择“立即就诊”的只有27.71%［4］。象这种情况在农村比较普通，从而形成了“小病不看，大病小看”的局面。因此，无论老年人还是儿童，一旦生病，自救意识差，同时自救能力也差，已严重地影响了病员获得被医学救助的机会。留守老人去世后多天才被发现的事例，在网上也可见报到，这说明这一问题已经非常突出，已成为一个带有普遍性的急需解决的社会问题。

1.2 自然条件差，急救站点不全，交通相对不足，严重影响了院前获得救助的时间：我国广大农村地区，自然条件相较差，农村急救网络体系不完善，急救网络覆盖不全，存在许多急救盲点［5］，再加上交通不便，影响院前获得救助的时间。以湖南省的浏阳与汉寿两县为例，两县市最大急救服务半径平均为16. 1公里, 最远为36公里, 急救反应时间平均约0. 5小时, 最长达2 小时［6］。有调查显示，在影响被调查者就诊地点选择的因素中,“道路交通状况及运输工具条件”首位，约占38% ，排在“医疗技术质量”（32%）与“医疗费用价格”（27%）的前面［4］，这表明交通因素仍然是影响农村就诊地点的主要因素。值得注意的是，上述二县属于内陆省份中自然条件与经济条件相对比较好的地区。2002年度浏阳市人均GDP为6230元, 汉寿县为4700元［7］。在2007年浏阳县已是进行国内百强行业，而汉寿县则地处洞庭湖平原，区内水陆交通均很便利。相对其他偏远山区县来说，无论经济能力还是交通条件，都比山区县好得多。以湖南省的沅陵县为例，该县属典型的山区县，县域面积近6000平方公里，最远的乡镇离县城100公里以上（如七甲坪与五强溪二个镇），境内多山，交通极不便利。相邻乡镇之间相距有远有近，平均约30-40公里。以各乡镇卫生院为中心，计算服务半径，平均在30公里左右,再加上山区路难行，以此推测，急救反应时间平均计算最短也得2 小时。相对而言，在自然地理上，沅陵县地处我国中西部平原与山区的过渡地区，与我国贵州省、云南省、重庆市等区内的县份相对，自然条件更不占劣势。因此，对我国中西部大多数省区的广大农村地区而言，农民一旦患重病，需要医疗救助，其院前花费的时间将是对病员生命的最严重威胁之一。今年9月12日晚7点左右，我乡董山溪村村民张茂国被毒蜂蛰伤，伤情较重，因距我卫生院达20多公里，又无交通工具运送，只能在最近的村卫生室进行处理，直到13号的上午10点才送到我院，已出现了严重的多器官功能衰竭，进行紧急抢救处理的同时呼请沅陵县人民医院120车接病人，我院距县城45公里，山路崎岖，来回最快也需2个多小时，因受伤后错过了最佳治疗时间致病情过重，二天后只得又转到条件相对较好的怀化市人民医院抢救。前后20多天，花费十多万元才救回了性命，这给一个农村家庭来说，无疑是增加了沉重的负担。

1.3 急救器械装备与人员配备不足，救助能力相对差：同样以上述二县为例，在急救装备上，在县、乡二级医疗单位中，30. 4%的乡级医疗机构中没有配备洗胃机, 60%无救护车系统设备，76. 8%没有配备心电监护仪，85.5%的医疗机构无呼吸机急救设备；在机构设置上，69家单位中11家( 16% )未设立急诊科；在人员上，急诊科医务人员总人数为321人, 其中医生172人, 护士119 人,急诊科医务人员的学历以中专和专科为主, 共占86. 9% 职称结构中以初级( 46. 7% )最多［6］。有报告显示，县、乡二级医疗机构承担了农村首次急诊病人救助任务的80%［4］，尽管约80%的病例均为常见病与多发病但，仍有约15%的病人需异地转诊［3］。同理，上述二县属内陆县份中自然条件与经济条件属比较好的。有研究表明，对浙江、湖南、云南三省份进行卫生资源进行比较分析后发现，经济当地卫生事业水平与当地经济发达水平高度相关［8］，同理类推，对于我国中西部大多数省区的广大农村地区而言，其急救设备装备与人员配备，不可同日而语，这自然严重地影响了医疗机构的救助能力。这表明急救器械装备与人员配备，与之相联系的救助能力不足，影响急诊抢救。

2 完美农村院前急救的设想

如前所述，我国农村医疗救助体系尚不完善，特别在中国广大山区农村。因为历史等诸多原因，一时改变这些困难是不现实的。因此，我们有必要从近期角度与中长远角度，对这些问题进行有步骤的解决，这或许是可取之策。

2.1 近期策略完善农村院前医疗急救网络：对于农村急救网络的构建，有村、镇( 乡) 、县( 区) 、市四级的提法［5］，实际上由于市级医疗机构极少承担急救工作［4］，建立村、镇（乡）、县三级院前急救网络更符合实际需要。这种网络包括三条三级网络，即村、镇、县三级，信息、网络与医疗救助三条网络。信息网络负责对区域内所有急救信息的及时准确传递。由村、乡（镇）与县三级构成，各级有相应的负责人。村级以卫生站负责人为责任人，收集本村的疾病相关信息，乡镇级以急救中站为负责人，县级以急诊科为责任人，以保证信息畅通。

交通网络负责对急救病员的转运与临时急救。乡镇医疗机构（医院或卫生院）在这个网络承担核心工作。每个乡镇医疗机构（医院或卫生院）配备至少一台急救车与相关设备是必要的，并组建农村120。

医疗院前急救网络系统应由村-镇-县三级共同组建。急救工作的重心应放在乡镇级医疗机构，力求完成80%的急救工作任务，以村级、县级为辅，村级完成临时救助，县级完成危重症患者的救助。力求做到普通疾病不出乡镇，大县不出县，重大疾病才到省城三级医疗机构的局面。

打破行政区划，开通农村120网络：“把120急救体系建到农村去”，这是湖北省十堰市急救中心暨市120指挥中心在2005年成立之初就规划的目标。在我国农村医疗急救体系建设相对薄弱，而如何把医疗急救资源配置到农村中去，使广大农民群众享受院前急救保障，十堰市在2006年就创造性走出了一步：把120急救体系建到农村去，在全国率先建立健全了市、县、乡三级院前急救体系，为保障农民群众健康、服务和谐农村建设作出了有益尝试，效果明确。由于大多数山区农村的村、乡、镇比较分散，医疗急救属于时间性非常强的工作，就近救助对于医疗急救的非常必要的。因此，紧急医疗救助不应受行政区划的局限，同时，把农村各乡镇的120急救队伍有效组织起来，形成网络，达到相互支持的作用。

2.2 中长期策略增强农民的防病与自救意识：在农村“小病不看，大病小看”的现象非常普遍，主要原因源于经济上的能力不足，部分原因归结于农民防病治病意识非常淡漠。随着近年来新型农村合作医疗政策实施，这一状况有所好转。如果从根本上改善上述局面，光有政府的投入是不够的，还必须对农民兄弟进行防病治病的教育，这些工作可以视为民间自身的，也可以视为政府的工作。如果政府投入更多地关注，让各村镇卫生室工作人员，对农民兄弟进行广泛地医学知识宣教，对增强农民防病治病与自救意识能发挥良好的作用。

改善政府的投入方式，引导农民集中养老：多年来，政府在“三农问题”上做了大量工作，这些工作包括城镇化建设、集中养老、农民“退休金”，以及新型农村合作医疗政策的投入等等。农村城镇化步伐的加快，可以让农民居住在人口比较集中乡镇，集中解决供电、供水、通讯、医疗、上学等生活实际问题，对农村空巢的后养老问题，发挥了一定作用，但还待加强；养老院、敬老院作为政府倡导的养老方式，在我国大多数农村地区实行多年，但大多数农民抱着“死了也要死在自已家里”的传统习俗，未能有效地把农民吸引过来，从而达到预期的效果；近年来，我国政府还计划与落实农民的“退体金”，年满60岁农民可以从政府拿到一定数目的生活补贴，这些惠民政策体现政府对解决“三农问题”表现出的极大勇气与决心。设想一下，仅上述三项，政府的投入一定不会少。如果把上述三方面的投入综合起来使用，例如，以政府投入为主在集镇中建养老院，把住进养老院的老人发“退休金”，这样可吸引更多的农民到集镇中的养老院中居住，万一老人生病，相互有个照应，这样对改善农村空巢后自救能力不足发挥一定的缓解作用。

3 展望

作为占中国人口半数以上的农民卫生事业，应该受到广泛地关注。农民患急诊，其院前救助体系目前有待进一步完善。从近期角度，有效的县-乡-村三级三条院前急救网络，即信息网络、交通网络与医疗救助网络，以及妥善处理紧急医疗救助就近原则，可望对缓解现阶段下农村院前急救现状发挥正向作用。从长远地角度，政府需在三农投入的方式上改变策略，把农民“退休金”、新农合医保、城镇化、养老院等投入有机结合起来，以弥补农村空巢与老年化等带来人力不足，同时加强对农民防病治病与自救能力的教育，最大程度地满足人民身体健康和生命安全的现实需要, 也是促进经济和社会协调发展、实现社会长治久安的战略性举措。

参考文献

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作者单位 419623 湖南省沅陵县北溶乡卫生院1

419600 通讯作者:湖南省沅陵县卫生局2