手术治疗78例上消化道大出血分析

【摘要】 目的 回顾分析上消化道大出血的临床特征及手术诊治。方法 就近两年来在我院经内镜及手术诊治的78例上消化道大出血的临床资料分析。结果 所回顾的患者中治愈61例，占78.2%；术后发生并发症18例，占23.08%。结论 恰当的手术时机是治疗的关键，手术治疗是该类疾患治疗的有效方法。

【关键词】上消化道大出血；手术；临床分析

上消化道大出血是临床上的常见病，70%的患者经非手术治疗能控制出血，30%的患者需要外科手术治疗［1］；非手术治疗无效后手术治疗成败的关键是选择适当的手术时机、出血点的确诊。我们对本院两年来78例行外科手术治疗的上消化道大出血病例进行回顾分析，总结报道如下。

1 临床资料

就我院近两年来诊治的上消化道出血患者78例回顾，所有患者均具有以下症状之一：呕血、黑便、脉搏、血压明显变化、短时间内血红蛋白明显下降(

78例患者中失血量在800~1200 ml者30例，1200~2000 ml者32例，2000~3000 ml者16例，其中出现休克者20例，占 25.64%。

78例患者中有胃病史60例，肝病病史10例，胆道等其他病史8例；有长期服用药物者11例，有呕血或黑便史者33例，有出血病史者31例，伴有糖尿病、心血管、呼吸系统或其他肝肾功能不全者13例。

所回顾的78例患者中，其中诱发出血原因包括：出血性胃炎3例，胃和十二指肠溃疡出血33例，肝硬化、门脉高压和食管、胃底静脉曲张破裂出血21例，胃癌出血15例，胆道出血6例；上述病例在实施手术前均经内科治疗无效。

2 治疗方法及结果

所回顾的78例患者均为经过手术治疗者，溃疡出血者行毕氏Ⅰ或Ⅱ式胃大部切除术，出血性胃炎行探查术行部分胃切除，食管胃底静脉曲张并破裂出血行脾切除术加贲门周围血管离断术，恶性肿瘤者行根治术，血管畸形行缝扎术，胆道出血者行肝动脉结扎术。上述患者经治疗后，治愈61例，术后死亡17例，占27.87%，死亡原因均为多脏器功能衰竭；术后出现并发症者18例，包括肝昏迷3例，吻合口瘘2例，肺感染13例，占23.08%。

3 讨论

上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGIB)系指Treitz韧带以上的消化道及其邻近组织或器官疾病或全身疾病引起的食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道或胰管出血、也包括胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血［2］。引起上消化道出血的病因较多，其中食管胃底静脉曲张破裂出血称为静脉曲张性上消化道出血，除此之外的其他原因引起的上消化道出血统称为非静脉曲张性上消化道出血［3］；上消化道大出血的原因很多，最常见的五类原因是：胃和十二指肠溃疡出血、肝硬化门脉高压、食管和胃底静脉破裂、胃癌、出血性胃炎和胆道出血，就病因而言，胃和十二指肠溃疡出血往往为首位，本临床资料回顾表明，其占42.3%，与有关报道结果接近［4］。

手术治疗上消化道出血是在保守治疗无效或病情危急情况下首选方法，尤其对肝功能正常患者适宜性好，对肝功能不正常患者往往死亡率较高。目前手术治疗方式主要分为分流术和断流术两大类，其中分流术是通过各种不同的分流手术来降低门静脉压力，断流术是通过阻断门奇静脉的反常血流进而达到止血目的；手术治疗上消化道出血的指征主要包括：每小时出血量在500~1000 ml以上；合并有溃疡穿孔；食管静脉曲张破裂出血者在24 h内非手术治疗后无效者；胃癌或胃溃疡患者［5］。

对于急性上消化道出血患者，不论术前是否已明确诊断，术中均应常规有顺序地仔细探查。首先要鉴别是食管胃底静脉曲张破裂出血还是其他出血，然后顺序探查整个上消化道，仔细检查贲门附近、胃底、十二指肠球部、空肠上段，必要时切开大网膜探查胃后壁；手术切下的标本要仔细检查，如怀疑切下的病灶与临床出血的程度不符时应重新仔细探查，必要时可在残胃前壁纵形切开，对贲门和胃底再仔细探查，防止遗漏胃内病灶［6］。

就手术时机的选择，上消化道出血患者入院后应先行内科治疗，待出血停止后在病因明确的基础上作选择性手术治疗是理想的治疗方法［7］，但从病例回顾资料显示，积极处理并发症，维护心、脑、肺、肾器官功能，及时行手术治疗，适当放宽手术指征，以免失去最佳手术时机是关键，尤其对年长的患者或合并其他脏器病变患者，往往不能耐受较长时间出血，所回顾的78例患者均经手术治疗，但17例患者中年龄均高于平均年龄，多伴有高血压等疾患，且术前出血时间较长，术后均死于多脏器功能衰竭，因此恰当选择手术时机尤其关键。而对手术方式的选择，应结合原发病因及患者的具体情况，结合手术时机尽量在最短时间内达到止血目的，尤其在患者许可前提下尽量去除原发病因。

患者术后应动态监测凝血状态和血小板总数，门静脉血栓、脾切除术后血小板升高、术后门静脉系统血流动力学的改变等都可能是术后并发症的诱因；此外，术后适当给予抗生素，防治肺部感染等均对患者整体治疗有积极意义，本临床回顾资料表明，术后肺感染13例，占16.67%。

绝大多数上消化道大出血，可经过非外科手术治疗可治愈，本临床资料回顾的均经外科手术，治愈率达72.13%；从临床经验看，外科手术治疗中更应掌握外科手术治疗的指征和时机是本疾患治疗的关键，手术具有确定的疗效意义。

参考文献

［1］ 梁正，孙小光，张翔,等.急性胃十二指肠大出血外科治疗.中国现代医学杂志,2005,15(21):3290-3291.

［2］ 陈凛，陈少全.上消化道出血手术治疗策略.中国实用外科杂志, 2010,30(6):445-449.

［3］ 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南.中华消化杂志, 2009,29(10):682-686.

［4］ 张永成.急性上消化道大出血手术治疗体会.岭南现代临床外科，2006，6(3)：194-196.

［5］ 黄延庭.怎样提高消化道出血的诊治水平.临床外科杂志,2002,10(3):129-130.

［6］ 所剑.消化道出血定位诊断和治疗选择.中国实用外科杂志.2008,28(7):602-604.

［7］ 武世荣,李晋,韩曙光,等.上消化道大出血52例手术临床分析.山西医科大学学报,2003, 34(5):428-429.