胃大部切除术后并发大出血7例诊治体会

【摘要】目的：探讨胃大部切除术后并发大出血的原因及处理措施。方法：对2000~2006年胃大部切除715例进行回顾性分析，对其中并发大出血7例纤维内镜检查。结果：7例中吻合口出血3例，胃残端缝闭处出血1例，吻合口多发性溃疡出血（毕2式吻合空肠侧）旷置的十二指肠球部溃疡出血1例，应激性溃疡1例，除应激性溃疡1例经保守治疗痊愈，其余6例均经再次手术治疗。结论：胃大部切除并发大出血多由于术中处理措施不当造成，出血量大，多需再次手术处理。

【关键词】胃大部切除术；术后大出血

文章编号：1009-5519（2007）21-3179-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

Diagnosis and treatment of subtotal gastrectomy accompanied by severe bleeding in 7 cases

XU Guo

(Department of Gastrointestinal Surgery，The First People's Hospital of Huaian，Jiangsu 223300，China)

【Abstract】Objective：The aim of this study was to investigate the cause of subtotal gastrectomy accompanied by severe bleeding and its measures of managemant. Methods：715 patients undergoing subtotal gastrectomy in faculty between 2000 and 2006 were analysed retrosepctively,in which all the 7 cases developing severe bleeding were performed fiberendoscopy.Results：Of the 7 patients with severe bleeding，3 cases occurred in the anastomotic site，1 case in the suture site of gastric stump，1 case was multiple ulcerative bleeding in the anastomotic site，1 case was interraption duodenobulbar ulcerative bleeding and only one was related to stress ulcer.Among them，only one whose bleeding was related to stress ulcer was cured through conservative treatment,all the rest 6 patients were performed surgical treatment again.Conclusion：Major severe bleeding after subtotal gastrectomy was due to the inadequate treatments during operation，always large hemorrhage，most of them had to be operated again.

【Key words】Subtotal gastrectomy；Postoperative severe bleeding

出血是胃大部切除术后常见的严重的并发症之一。本院2000~2006年行胃大部切除715例，其中术后近期大出血7例，就其出血的原因及处理分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组7例中男5例，女2例，年龄28~75岁，平均47岁，其中4例急症手术（1例为急性胃溃疡穿孔，3例为十二指肠球部溃疡穿孔），3例为择期手术（十二指肠球部溃疡伴幽门不全性梗阻2例，胃窦癌1例）。

1.2 临床表现：7例中5例手术后第二天，1例手术后第五天，1例手术后第八天出现胃部引流和呕吐出大量新鲜血，其中6例出现血压下降，脉搏增快，面色苍白冷汗等休克症状。7例均行急诊胃镜检查，发现吻合出血3例，胃残端缝闭处出血1例，旷置的十二指肠球部溃疡出血1例，吻合口多发性溃疡出血（毕2式吻合空肠侧溃疡）1例，应激性溃疡1例，其中应激性溃疡1例未出现休克症状。

1.3 治疗结果：非手术治疗1例，再次手术6例，均痊愈出院。

2 讨论

2.1 出血原因：胃大部切除术后出血部位以吻合口及胃小弯缝闭处出血多见[1]，本组7例中有4例是此原因出血，术中缝线过松，缝距过大或因组织水肿黏膜撕裂所致，术中胃侧未行确切的黏膜下缝扎血管，而血管回缩出血也是术后大出血的常见原因，术中手术方式选择不当也是引起术后大出血的原因之一。出血病例中1例术后出现吻合口径肠侧多发性溃疡，就是因为十二脂肠球部溃疡穿孔行胃大部切除毕2式吻合术，但再次手术时发现胃切除范围仅约50%， 切除范围不够，保留了过多的壁细胞，并且十二指肠残端发现有胃窦黏膜残留，仍分泌大量胃泌素而刺激壁细胞分泌胃液，而引起高酸状态的原因并未解除，且空肠输入袢长，远端空肠抗酸能力差，而出现吻合口空肠侧多发性溃疡出血。十二指肠球部溃疡常与周围器官严重粘连使局部解剖结构发生改变，彻底切除溃疡较难，勉强切除又易致重要器官损伤，因而临床上常行溃疡旷置性胃切除[2]，若术中未对并发出血的溃疡作基底缝扎，术后则有溃疡继续出血可能，且术后溃疡腐蚀的血管是胃十二指肠动脉或其分支，出血不易停止。应激性溃疡多发生于老年患者，应激反应中腹腔动脉系统可收缩使胃肠缺血，继而有缺血再灌注过程，最终致胃肠黏膜受损。

2.2 处理：对于胃切除后并发大出血的处理关键是正确估计出血量，监测生命体征，积极抗休克治疗以保持循环功能稳定。首先借助胃镜查明再出血原因，大出血时也可以胃镜导入激光止血或烧灼黏膜上点片状出血灶[3]。再经胃管抽出胃内积血后注入去甲肾上腺素冰盐水留置30分钟，应用H2-R阻断剂和质子泵抑制剂，必要时应用生长抑素（施他林）以收缩心脏血管。如果经保守治疗生命体征仍不稳定，或者出血仍不能控制，则需再次手术治疗。 吻合口出血需确切行胃黏膜下血管缝扎， 行溃疡旷置术再手术时需先将十二指肠残端打开，充分探查有无活动性出血，确认后作缝扎止血，若一时难以发现出血点，可将十二指肠降段进一步游离，切开其前壁作腔内探查，找到出血溃疡予以基质部缝扎，如果十二指肠球部溃疡因第一次手术切除范围不够，而致吻合口溃疡则需扩大切除，甚至残胃全部切除行食管-空肠Y型吻合术[4]。

参考文献：

[1] 解国琦.急作手术前严重并存病的处理及再手术[M].第一版.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1996.152.

[2] 高 峰.溃疡病外科治疗现状与展望[J].锦州医学院学报，1994，5：60.

[3] 张 啸. 侧胃切除后近期大出血的胃镜处理[J]. 实用外科杂志，1991，（11）：575.

[4] 钱 礼.腹部外科学[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，1984.201.

收稿日期：2007-07-11