重视糖尿病高血压并存这一特殊人群(一)

文章编号：1009-5519（2007）21-3161-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

1 糖尿病高血压并存的临床意义

1.1 糖尿病高血压并存的概率较高：高血压是糖尿病患者极其常见的合并症，糖尿病人群中高血压的患病率很高，世界卫生组织（WHO）报道在糖尿病患者中，高血压的患病率为20%~40%，我国大约是40%~50%，糖尿病患者高血压患病率是非糖尿病人群的1.5~3倍。反之，高血压患者比血压正常的人更容易发生糖尿病，高血压人群中糖尿病的患病率是正常血压人群的2~2.5倍，85%的高血压患者易发生糖尿病，大约50%的高血压病患者也同时有2型糖尿病（T2DM）。2006年12月1日卫生部心血管病（CVD）防治研究中心《中国CVD报道2005》揭示，目前全国糖尿病患者2000多万人（另有数量相当的糖尿病前期患者），高血压患者1.6亿人（1.1亿是劳动人口），因此，糖尿病高血压的高发生率，与糖尿病高血压患病率增加相结合后，提示两种常见的疾病常常同时并存，导致这一特殊人群的数量不在少数。

1.2 糖尿病高血压患者蛋白尿患病率高：尽管自然病史上这两种疾病是独立的，但在病理生理变化上却表现相互加重。若高血压发生于糖尿病诊断数年后，该高血压可能是继发于糖尿病肾病（DN）。2002年亚洲10个国家或地区进行的筛查（MAPS）显示，亚洲T2DM合并高血压患者的蛋白尿患病率为58.6%，其中微量蛋白尿（MAU）患病率为39.8%（中国患者为42.9%），大量蛋白尿患病率为18.8%（中国患者为17%）。糖尿病、高血压、蛋白尿三者并存将增加T2DM患者死亡率，一项为期12年的随访研究发现，与单纯糖尿病患者相比，三者并存的患者死亡危险最高，在男性和女性患者分别为5倍和8倍，提示高血压和蛋白尿是T2DM患者死亡的重要危险因素。

1.3 糖尿病高血压并存具有更严重的预后：就个体10年内发生心血管事件的危险性程度来说，糖尿病患者等同于已有心血管事件的非糖尿病个体。糖尿病和高血压都是心血管疾病（CVD）的独立危险因素，是一个连续的线性关系，两者并存于同一个体，将使心脑血管和微血管的并发症发生率和病死率明显增加，即严重后果是1+1>2。糖尿病高血压并存时，将加重心脏损害，卒中及心肌梗死危险性增加，配对结果研究显示，糖尿病高血压组，其心脏重量、心重/体重比值和心肌细胞截面积与其他组比较明显增加，心肌纤维化的程度评分也明显增加。糖尿病高血压并存时，罹患CVD的危险大大增加，大约为非糖尿病高血压人群的2倍，CVD的病死率增加2~8倍。心血管事件和卒中是T2DM致死的主要原因，T2DM患者由于心脑血管及肾脏病变导致死亡率高达70%，糖尿病和高血压是导致终末期肾病常见的独立病因。

1.4 积极治疗完全能改善预后：糖尿病高血压患者除了严格控制血糖外，积极控制血压能有效降低心血管并发症及病死率。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报道（JNC 7）即美国高血压指南，WHO/国际高血压协会（ISH）和中国高血压的防治指南均强调要重视糖尿病高血压这一特殊人群。

2 应从预防和治疗糖尿病着手

糖尿病是一种慢性进展性疾病，预防糖尿病所致的微血管和大血管远期严重并发症的最好方法，就是在糖尿病发生之前进行干预，已患糖尿病者，若能将其血糖长期控制在较好的范围，可延缓糖尿病的进展。全球有>8%的成年人有空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT），这些患者中每年有5%~10%将发展为糖尿病。根据我国的调查仅测空腹血糖（FPG）而不进行糖耐量试验（OGTT），则会有80.5%的T2DM和87.4%糖尿病前期患者被漏诊。IGT是介于血糖水平正常和糖尿病之间的一种代谢状态，IGT进展为T2DM及发生CVD的危险均高于IFG和FPG正常的人群。IGT人群发展至T2DM的危险性较IFG者更大，18%对7%，IGT人群中新发T2DM 5年发病率为24%，而OGTT正常人群的发生率仅为4%。T2DM的各种慢性并发症（眼底视网膜病变、MAU、周围神经病变，微血管及大血管病变等）在IGT阶段人群已有发生，且病变性质无差别，呈相同性质病变，多数患者无临床症状，IGT患者的卒中危险几乎是血糖水平正常者的2倍（风险比为1.8），IGT会使CVD患者的全因和CVD死亡率均增高，而IFG与CVD危险之间的相关性则比较弱。

欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）指南强调了防控糖尿病对预防CVD的重要意义，指南指出加强IGT的血糖控制有助于降低CVD发生危险性及相关死亡。鉴于糖尿病前期与T2DM和心脑血管病进展呈强相关，T2DM的治疗应从糖尿病前期开始，ESC/EASD近年制定了糖代谢异常与CVD指南建议，一旦经OGTT确认为糖代谢异常，应尽早进行直接干预。干预证据主要来自阿卡波糖的临床研究，亚洲的糖尿病前期及糖尿病人群中引起餐后血糖升高的一个主要机制是碳水化合物摄入，阿卡波糖是?琢糖苷酶抑制剂，一种通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的?琢葡萄糖苷酶、淀粉酶、蔗糖酶等，影响碳水化合物吸收，降低餐后高血糖的药物。阿卡波糖不仅通过抑制碳水化合物的吸收，减缓餐后血糖高峰，而且不引起低血糖，即所谓消峰去谷减轻血糖波动，从而阻断血糖波动所导致的一系列损害，降低心血管病风险。波动性高血糖与稳定性高血糖相比，波动性高血糖致微血管的损害更严重，显著增加T2DM的微血管病变和心血管死亡危险。因为波动性高血糖更能增强蛋白激酶的活性，激活氧化应激反应，促进内皮细胞凋亡，并最终加速动脉粥样硬化的发展。阿卡波糖降低餐后高血糖能降低心血管危险性研究（STOP-NIDDM）是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，1 429例IGT患者随机接受阿卡波糖或安慰剂治疗3年，结果显示，与安慰剂组相比，阿卡波糖可使糖尿病前期患者进展为T2DM的危险性降低36%（P=0.0003），使这些患者发生心血管事件的危险降低49%（P=0.03），更使他们发生心肌梗死危险性降低91%，服用阿卡波糖的患者收缩压（P

2006年公布的两项大型前瞻性随机对照研究显示了格列酮类（T2DS）胰岛素增敏剂临床应用良好前景。DREAM研究[5 269例，>30岁的IFG和（或）IGT者，罗格列酮8 mg/d，随访3~5年后与安慰剂组相比较]仅统计糖尿病发生率，罗格列酮组为10.6%，安慰剂组25%，前者使糖尿病发生危险降低62%，每1 000例IFG和（或）IGT患者，服罗格列酮治疗3年，可能预防144例新发糖尿病，罗格列酮患者主要终点（新发糖尿病和死亡）发生危险降低60%。提示罗格列酮可逆转代谢异常的进程，促进患者的血糖水平恢复正常。罗格列酮对糖尿病的预防效果与生活方式干预相当，优于既往研究中的二甲双胍和阿卡波糖的作用。ADOPT研究（4 300例未服用过降糖药的新诊断的糖尿病患者，随机接受马来酸罗格列酮8 mg/d、格列本脲15 mg/d、二甲双胍2 000 mg/d，随访4~5年）发现马来酸罗格列酮可缓解T2DM患者高血糖进展，且疗效优于格列本脲和二甲双胍，提示T2DM患者高血糖进行性发展是可以被延缓的。上述两项研究结果为药物预防糖尿病和干预T2DM进展提供了全新的循证医学证据。

（待续）