福柯论现代医学体制的诞生

在“国家医学”的这种形式中,个体的健康不再仅仅是一种私人的事件,它要被展示、被调查、被研究,被一种国家机器紧密地包围起来。从这个意义上讲,医学更加是一个政治化的事件,它为国家治理提供了必要的科学知识和有效的干预手段。医学不再仅是围绕着个体健康组织起来的话语,而更加是一种政治话语,一种可以促进国家力量增长的政治机制。对于个体而言,他自身的健康不仅仅是一个私密的领域,而是一个与国家整体休戚相关的政治地带。

70年代中期,福柯转向了对“生命政治”(governmentality)的研究。“生命政治”指的是“始于18世纪的行为,它力图将健康,出生率,卫生,寿命,种族……等等问题合理化,”力图理性地对“人口”的生命体征加以管理和协调。需要注意的是,“生命政治”不仅仅是一种国家的运作,它更多的是一种社会性的干预行为。在这个过程中,国家有时是主要或唯一的推动者(如国家医学时期),有时退居幕后,由社会中的医疗保健机构(如医院、疗养院、防疫站等)来主持。

相应地,医学体制也发生了很大的变化。在古典时期之前,医学还只是救济程序的一部分,担负着济贫、管理流浪人员等责任。但在“生命政治”出现之后,医学成为了“健康”工作的重要力量,它不仅要应对突然而来的疾病,而且还要提升国民的健康水平,延长他们的平均寿命、参与城市的卫生规划等等。从18世纪开始,现代医学体制逐步开始形成,它一方面要参与国家健康政策的制定中,另一方面则要在社会中建立起覆盖全民的医疗保健机制。在福柯眼里,现代医学始终是与政治权力纠缠不清的,从18世纪到19世纪出现了三种不同的医学体系,但每一种都得到了政治权力的支持。从“生命政治”的角度看,为了对“生命”进行管理,单纯的政治行为虽然可以对人口进行统治和划分,但却无法深入“生命”具体的运作中。正是在这里,医学才在政治实践中找到了立足点。

一、人口与国家健康

“人口”这个词最初是在一种消极的方式上使用的,是指那些遭受重大灾害、失去大量人口的“无人区”移民。甚至到17世纪中期,欧洲各国所出现的对“人口”的统计中,也仅仅是要计算出死亡人数、死亡地点及原因。从这个意义上来看,“人口”仅具有一种数量上的意义,是对个体人数的统计(移民、死亡)。然而从18世纪中期开始,在一些旅行家、编年史家和历史学家的作品中,人口却开始和君主的实力联系在了一起,它在某种程度上象征了君主军队的实力和财富的多寡。福柯将这种转变追溯到了17世纪的重商主义(mercantilism)和官房主义(cameralism)时期,在这些学者眼中,人口可以提供更多的劳动力,可以保证更多食物和财富的生产,从而增加市场上的货物,降低市场上的价格。“人口”是保证国家其他力量要素稳定提升的基本条件。可以说,“人口”现在是一种生产性的力量。那么,这种转变的原因是什么呢?为何现在“人口”本身的生产性力量得到了重视?这与一种国家理性有关。福柯将16世纪以来对国家治理的反思称为国家理性,正是在这些对国家治理的研究文献中,“国家”被视为一种混杂了各种人、事物、资源、环境的混杂体,而治理的目标则是从总体上提升国家的力量。在17世纪重商主义时期,财富的多寡、市场上货物的数量和价格、人口的数量成为了衡量国家力量的标尺。在这些因素中,人口才是根本性的力量,它是生产商品的主体,是保证市场价格稳定和军队实力的基础。正是在这个意义上,“人口”才获得了一种积极的意义。即便如此,“他们仍然仅仅将人口视为君主臣民们的集合,需要从上方施加一种作为整体意志的法律和规则,告诉他们必须做什么,在哪做和怎样做。”货物的生产、市场的价格都是由国家来指定的,而人口则是需要根据这些命令进行生产。对于国家而言,人口仍然是一个数量上的集合,只不过这种数量是与生产力相关联的,具有了一种积极性的意义。

进入18世纪,“人口”的含义又发生了变化,一种现代的“人口”观念出现在国家治理的文献中。福柯选取了德国约翰•海因里希•哥特洛布•冯•尤斯蒂(Johann Heinrich Gottlob von Justi)的《治安原理》来展示这种变化。在这本著作中,“人口被理解为一群活着的个体。他们的特性也是所有属于同一种族、一起生活的个体的特性。(因此,他们也会呈现出死亡率和出生率;他们会患传染病,人口会过剩;也表现出某种地域分布类型。)”人口成为了一个生物学意义上的群体,它与国家之间的关系不再仅仅是从数量上来理解,而是从“质量”上。“生存”、“更好的生活”这才是国家治理实践中的目标,而“这些要素的发展也就此可以促进国家的力量”。人口的健康是与国家力量紧密相关的,而威胁健康的“疾病”就不再仅仅是一种个体的问题,而是一个政治层面上的威胁,对国家整体的威胁。“人口”现在不再仅是一个消极的接受命令的群体,它们有自身的特性和规律。法律、命令和行政干预并不能有效地控制疾病、健康、寿命。此时,国家权力需要借助于另外一种力量对人口加以治理,在这种背景下,医学作为一种“治疗”的手段、保障“健康”的科学,理所当然地开始与国家权力交织在了一起。

这种结合发生在18世纪初的普鲁士,福柯称之为“国家医学”(state medicine)。他认为,这种结合首先发生在普鲁士是与一种“国家科学”(science of the state)的发展有关。“国家科学”包含了两方面的内容:一是对“国家”的研究。“国家”是指资源、人口以及政治机构(political machine)等因素的结合体。二是指国家借以生产和积累自身知识的途径和方法。在19世纪之前,德国的分裂状态使得其中所有的小国包括普鲁士在内,不仅在国家力量上远远落后于英法等国,而且还总是处在一种激烈的对抗和竞争状态中,“这些国家面积狭小、紧密相邻,它们之间持续不断的冲突和对峙,力量对比的不平衡和变动,都迫使它们要与其他国家进行衡量和比较,去学习其他国家的方案,力图以其他类型的关系来代替强力(force)。”此外,16、17世纪以来兴起的重商主义开始关注国家自身的财富及货币状况。货物的生产、市场上价格的高低在某种意义上代表了国家的实力。而“人口”是货物生产和制造的根本,他们的数量和健康决定了国家财富的多寡和市场价格的高低。因此,英法等国也从这个时期开始关注起了本国国民的状况。从17世纪开始,对出生率、死亡率的统计,对人口数量的调查就已经展开了。但是,它们的工作也就仅限于这样的调查,只有在德国那些分裂的小国中,一种更为细致地面向人口“健康”的国家医学政策在17世纪末开始出现了。这些政策不仅仅是要统计人口的出生率和死亡率,而是更加关注国民的“健康问题”。

首先,出现了一套完善的疾病监控体系,在全国范围内建立起众多的观察点收集统计各种疾病的情况;其次,建立了标准化的医学知识体系和从业资格的标准,医生的培养、医学学位的颁发不仅有了一套规范化程序,而且还有了严格的监督体系;最后,设立了一些相关的政府部门,有的负责收集审查医生们的治疗记录,监督医疗调查的执行,有的是地方性的医疗办公室,负责调查本地区的各种卫生医疗状况。由此,普鲁士形成了一个层次分明的健康监督体系,由各个地区的医生协助管理者治理本地区乃至全国人口的身体健康,从这时起,医学实际上已经作为一种“健康管理者”进入了政治体系。在“国家医学”的这种形式中,个体的健康不再仅仅是一种私人的事件,它要被展示、被调查、被研究,被一种国家机器紧密地包围起来。从这个意义上讲,医学更加是一个政治化的事件,它为国家治理提供了必要的科学知识和有效的干预手段。从18世纪开始,医学不再仅是围绕着个体健康组织起来的话语,而更加是一种政治话语,一种可以促进国家力量增长的政治机制。对于个体而言,他自身的健康不仅仅是一个私密的领域,而是一个与国家整体休戚相关的政治地带。医学的介入不是一种个体的邀请,而是以国家名义展开的政治行为,是一种为了国家健康和国家力量而实施的干预措施。“国家医学”开启了一个时代,从此,医学成为了国家组织结构中的关键一环,是国家机制运作中必须求助的科学力量。

二、环境与城市卫生

福柯将现代社会医学发展中的第二种形式称为“城市医学”(urban medicine)。“城市医学”并不是一种直接指向国家健康的医学形式,它更多的是体现在城市的规划和建设中,其主要关切对象是城市的“环境”,即涉及国民健康的城市空间因素。

这种医学形式是伴随着18世纪法国的城市化进程而出现的。在这些城市中,统一的城市管理机构开始形成。在此之前,管理城市的权力分配在不同的组织中,如教堂、宗教团体、非宗教群体以及行业互助会等。进入18世纪之后,这些权力被整合进统一的官方机构中,从而可以将城市作为一个整体加以规划和布局。其次是经济中心的移入。城市不仅是市场交易和消费的中心,还有发达的工厂和制造业,是重要的生产和制造中心。这些高耸的机械工厂和烟囱是18世纪以来现代化都市最鲜明的特征。最后,城市中涌入了大量的农村人口。大量贫困人口出现在了城市中,贫富之间的对立和紧张程度是过去所未有的,相应地,骚乱和冲突自然不可避免。18世纪城市最主要的威胁不是来自于外部,而是来自于城市之中,来自于城市空间被挤压之后产生的恐惧。一方面是由于经济和工业的发展,使得城市之中的建筑和街道变得异常拥挤和混乱,另一方面城市人口的大量增加,不同阶层的人混杂在一起,使得人们的居住环境变得十分复杂。总体而言,18世纪的法国城市居民普遍产生了一种“城市恐惧症”:“对建设中的车间和工厂的恐惧,对聚集在一起的人群的恐惧,对过高建筑的恐惧,对城市流行病的恐惧,对城市中流言的恐惧,对建在房屋下的污水池及坑道的恐惧,害怕房屋随时会坍塌。”

正是在这样的背景下,一种针对城市空间的“隔离”(quarantine)机制出现了。这是一种空间技术学,它的作用点并不是针对居民的身体,而是包裹整个城市和居民的城市空间,试图通过空间上的重新规划达到消除威胁的目的。从历史上来看,福柯认为这种机制早在中世纪末期瘟疫肆虐的地区就已经出现了:它将整个城市划分为若干区域,每个区域都有固定的观察员,对整个区域进行监视,记录每个区域人们的健康和患病情况。首先,这是一种政治技术,它实际上将某个空间人为地划分为若干区域,便于监视和控制。其次,这又是一种医学技术,它将防疫和治疗结合在了一起,既可以切断传播途径,同时又可以针对不同情况采取相应的对策。18世纪的城市规划实际上就是这种“政治――医学”机制的重新应用,瘟疫的威胁被城市中一系列环境因素所取代,“医学”在这里并不是面对一具患病的身体,而是可能造成危害的某个空间。

首先,对健康有害的空间要被移到城市边缘,如墓地、屠宰场。这些地带被视为疾病的发源地,是城市生活可怕的威胁。其次是对“流通”(circulation)的控制。这里指的并非人口的流动(如贫民的移入),而是城市中空气和水的流通。拓宽街道,改善河道,拆毁那些阻碍城市空气流通的建筑。最后是对空间的分类和排序。城市中净水和污水的位置要明确划分出来,饮用水与排污管道必须隔离开。1742年,巴黎首次调查了城市水质的情况,并尝试制定了有关河流生命的政策。实际上,城市医学是对城市公共空间的重新分配,是公权力在城市空间中的重新整合。18世纪中期,一项有关地下土地所有权的法令出台了:私人对土地的权利仅限于地上部分,而地下则属于国王或者国家。由此,一个由管道链接而成的“地下城市”出现了,它是现代化城市不可缺少的一部分,也是城市医学机制中公权力不断扩张所留下的印迹。

此外,城市医学机制还改变了医学自身的结构,医学开始与化学等其他学科建立了联系。在对水质的分析以及空气流通理论的研究中,许多当时的医学家开始涉足化学及物理学等学科。疾病不再被认为是个体与个体之间简单的传递,而是通过空气、水流、接触――即环境――弥散在整个城市空间之中,对疾病传播和变异的研究后来成为了医学中的一个子类――传染病学。另外,城市医学实际上是对整个生存环境的干预。18世纪,“环境”尚没有出现在城市规划者的话语中,他们只是在具体的实践中开始思考“环境”的作用,或者说,城市医学本身就已经开始考虑对“环境”的改造。同时,对“环境”的关注也产生了一种“有益健康”(salubrity)的观念。这种观念强调外部环境与有机体之间的相互影响,强调通过政治权力的干涉来改变公共卫生(public health)的状况。相应地,在法国大革命前夕,法国的一些城市中就已经出现了卫生委员会之类的机构。

尽管国家医学和城市医学有着很大的不同,但都是政治需求与医学结合的产物。不可否认,政治权力在此之前也曾借助医学来干预社会,中世纪末对瘟疫的防治就是一例,然而这种结合是偶然的、例外的:只有当疾病对政治权力构成威胁之时才会出现。而现在,政治权力要依靠医学才能对国家、城市进行管理和干预。在一种“健康”的需求下,现代医学已经渗透进了政治权力的领域。

三、医疗救助与劳动力的健康

医学在18世纪的兴起还与一种新的救助经济有关。在18世纪之前,医学虽然面向的是“生病的人”,但在实际工作中,医学却要承担更多的任务:如分发食物、照料儿童、帮助流浪汉等等。它要为有需要的人群提供服务,而这个人群却不仅限于病人,而是涵盖了社会上所有无生活保障的人群。在这个时期,医学的定位是很模糊的,它既要治疗疾病,同时还要承担社会救济的责任。18世纪发生了重大的变化。首先,社会上出现了一种新型的人口类别划分。广义的“贫民”消失了,它们被分成了几类:“好的穷人和坏的穷人,顽固的游手好闲者和非自愿的失业者,可以从事一些工作的人和不能从事工作的人。”这是一种功能性的划分,在这种划分中,“劳动”成为了一个重要的标准。需要注意的是,在18世纪,劳动不只是一种经济行为,它更加是被当做一种道德准则。不工作的人,或者是不愿工作的人都会被强制送进禁闭所接受劳动。禁闭所在这个时代不仅是一种司法惩罚的场所,更加是一种道德教化的地带。“贫困”不仅是一个经济问题,更加是道德问题。因此,对待“穷人”不应该是简单的救济,而是“改造”。禁闭所承担了道德教化的责任,对身体的改造则落在了医学的身上。

现在,广泛的救济工作消失了。“穷人”被按照是否工作、能否创造价值进行区分,而医学工作所面向的就是那些无法工作的、生病的穷人,是要通过治疗将他们改造成拥有劳动能力且愿意工作的人。一种新的医学形式出现了,与国家医学不同,这种医学所面向的是一些边缘化的人群,而非仅仅是对国家健康有用的人;与城市医学不同,它是针对那些患病的有机体,而非城市的公共空间。在国家医学和城市医学构建国家健康和城市卫生的幻想中,有意无意地排斥了“穷人”这一群体,而这里所出现的医学形式则主要是围绕着“穷人的身体”建构自身的体系,它不仅是要担负治疗的责任,而更加是要将生病的穷人改造成一个可以工作、在经济上有用的人。这是现代医疗保障或医疗福利的雏形。19世纪的英国是最早出现这种医学形式的国家,福柯将其称为“劳动力医学”(labor force medicine)。

第一次工业革命后,英国的工业化和城市化的进程远远快于其他欧洲国家,相应地,城市中无产阶级和穷人的数量也远远高于这些国家,他们是作为工业和城市中的“劳动力”出现在了现代都市中,更主要的是,这些穷人是都市生活正常运转的保证,他们要投递信件、收集垃圾、运送生活用水等等。在早期的城市化进程中(如法国),穷人一方面是骚乱或道德败坏的源头,另一方面他们还是城市正常运转的必要保障,而且在此期间城市中穷人的数量要比原城镇居民的数量少得多,他们可能会带来威胁,但相对于城市环境所带给人们的忧虑却是微不足道的。然而进入19世纪后半期,英国城市中的穷人却被视为城市生活的主要威胁。首先是法国大革命的影响。法国大革命中城市贫民是革命的主要力量,从这时开始,贫民开始被视作一种政治上的不安因素,他们是最具威胁性的群体。其次,城市环境的改造以及交通运输的发展使得过去依靠人力来运送的工作完全可以由机械来完成。贫民涌入城市的速度加快了,而相应的工作机会却相对越来越少,没有生活保障的穷人自然成为人们担忧的对象。最后,1832年巴黎爆发了影响整个欧洲的霍乱,穷人聚集的地带被视作这场灾难的源头。因此,19世纪城市中的穷人不仅仅是一种政治上的威胁,也更加是一种医学上的隐患。那么,解决这种问题就不能仅仅从政治手段出发,而要更加借助于医学实践来消除他们的威胁。实际上,在福柯眼里,现代医学的兴起从来都不是一种医学内部的改革和发展,它始终与一种政治权力纠缠在一起,从国家医学开始,到城市医学、劳动力医学,虽然其出发点、作用点以及表现形式各有不同,但最终都得到了政治力量的支持。新济贫法(Poor Law)的出台也是一例,它的主要功能就是以福利的形式加强对穷人的医疗控制。借助于税收的支持,穷人的医疗需求得到了满足,然而他们也由此被强制性地监控了起来。根据济贫法的规定,接受救济的穷人仅限于那些进入了“济贫院”的人群,在这里,他们不仅要从事繁重的劳动,还按照规定被分配在不同的区域,被置于一个更严密的监控之中。福柯认为,这种对穷人医疗上的帮助从根本上来说还是为了保障城市特权阶层的安全,消除传染病的隐患,尤其将富人区与贫民区隔离开的政策,很大程度上是为了减少穷人对富人阶层生活的威胁,而非一种单纯的医疗救助。

济贫法所针对的是穷人的身体,它围绕着“有需要的穷人”设立了严密的控制体系。后来,这种控制体系逐渐覆盖到了整个社会,一系列针对所有人的健康法令相继出台,有的是要求强制执行疫苗的接种,有的是要求对流行病的进行有效地防控。现在,“健康”真正成为了每一个人的律令。为了抵御随时发生的疾病的威胁,为了个体和整个社会的健康,所有人、整个社会都必须接受医学的关怀。“济贫法确切说来是要为穷人提供医疗服务。在另一方面,健康服务(The Health Service)则是以无差别的为全体国民提供保护为主要特征,而且事实上它还是由众多提供非个人化服务的医生组成,这些服务遍及全体国民,各种安全防范措施,以及事物、地区、社会环境(和法国城市医学一样)等等。”恰恰在这里,一些反对这种医学控制的运动出现了。福柯特别提到了英语国家里的一些新教徒团体,19世纪之前他们反对的是国家对宗教的控制和干涉,而19世纪之后他们更加是反对那些医学化的控制,要求拥有支配自己身体的权利,选择自己希望的死亡方式等。在一种覆盖全民的医疗体系下,个体支配自身的权利实际上早已被政治化的医学剥夺了。正是在这个意义上,近年来对“安乐死”的讨论才会如此激烈,因为“死亡”早已不是个体可以自由支配的权利,它属于医学,属于政治,属于医学建构全民健康的政治幻想。

穷人是现代医学体系最后一个被关注的群体。劳动力医学有两方面的考虑,一是经济上的考虑,福利性质的医疗可以改造出更多的社会劳动力。二是安全上的考虑。这种医学控制可以将穷人更严密地监控起来,减少了他们传染疾病的隐患。从这里开始,一个遍布全民的疾病预防机制也得以确立了下来。

结语

福柯认为,从18世纪开始,“健康”成为了“每个人的职责和所有人的目标”,不管这种健康的最终目标是什么(国家力量、城市卫生、劳动力),它的载体都是一个生物学意义上的“身体”,一个随时可能被疾病侵蚀的活的身体。作为一种可以保护、促进“身体健康”的手段,医学正是从这个意义上才能够进入政治实践之中。对于国家而言,医学是保障国家力量和安全的科学技术;对于个体而言,医学提供了个体自身的真理,提供了“健康”的科学知识;对城市而言,医学是塑造卫生环境的“规划师”。正是围绕着18世纪以来出现的“健康”需求,医学才得以在现代国家和社会中获得了极为重要的地位。相应地,医学以自己特有的形式融入了政治权力的框架中,并强制性地渗入了社会肌体的每一个角落。在这个过程中,个体生病的权利、死亡的权利被剥夺了,而只剩下追求“健康”的权利。现代社会只需要活着的个体、健康的个体,而医学则是保证生产这种个体的重要力量。

现代医学体制的形成是医学与政治权力之间博弈的结果,一方面政治权力需要医学的介入才能更好地运转,另一方面医学则需要政治权力为其提供必要的支持才能渗入社会的内部结构中。在相互利用与妥协之中,医学获得了相应的政治地位,而政治权力也在医学的协助下获得了更有效的治理方案。“生命”,或者说是个体生命的权利,在政治权力和医学的共同作用下成为了一种公共性的政治客体。从这个意义上讲,福柯眼中的现代医学体制并非仅是一种对“生命”的呵护,它更加是对“生命”权利的政治掠夺。评

作者单位:北京外国语大学外国文学研究所