针刺治疗脑梗死恢复期远期疗效及安全性研究:多中心随机对照

[摘要]目的：探讨醒脑开窍针刺治疗脑梗死恢复期的远期疗效及安全性。方法：脑梗死恢复期患者234例，以SAS编码，随机分配到醒脑开窍针刺组和常规针刺组(简称醒脑组和常规组)。醒脑组116例，接受醒脑开窍针刺(每日1次，共4周)和西医常规治疗；常规组118例，接受常规针刺和西医常规治疗。随访6个月。主要指标：随访期末生存、治疗和复况。次要指标：随访期末神经功能评估，针刺过程中不良事件发生率。结果：6个月随访时醒脑组病死率(0.86％)、继续治疗率(36.21％)与常规组(1.69％、36.44％)差异无显著性意义(Y2=0.29，P=0.59；Y2=0.32，P＝0.57)，在降低复发率、改善神经功能方面醒脑组优于常规组(P

[主题词]脑梗塞／针灸疗法；醒脑开窍；随机对照试验；治疗结果；随访研究

中风是导致人类死亡的三大疾病之一，其以高发病率、高死亡率、高致残率严重危害人类的健康。目前循证医学证据证明有效的治疗手段除综合治疗(卒中单元)外，药物只有重组组织型纤溶酶原激活物(rt―PA)、阿司匹林，但其应用受时间窗的限制。

醒脑开窍针法是天津中医药大学第一附属医院石学敏院士创立的治疗中风的方法。采用该法治疗脑卒中住院患者9005例(脑出血3077例，脑梗死5928例)取得显著疗效。笔者于2005年6月－2007年12月开展了多中心随机对照试验(RCT)研究。

1　资料与方法

1.1　试验设计

采用多中心、单盲(盲评估者)、随机对照设计。先查阅文献和本院对本病的治疗资料，根据有效率计算每组各100例、2组共200例时2组差异有统计学意义且有90％的把握度(power)。估计脱失率15％，样本数扩大为230例，实际纳入234例。由组长单位天津中医药大学第一附属医院进行中心随机，按1：1比例将患者随机分为醒脑组和常规组。采用SAS软件产生随机序列，随机编码表按病例入选先后顺序排列；随机分配方案采用密封不透光的信封密封并保存于组。长单位。天津中医药大学伦理委员会批准试验方案，患者签署知情同意书。为提高测量质量，采用多次观察，结果测量人员均经培训。

1.2　研究对象

中风恢复期患者分别来自天津中医药大学第一附属医院、第二附属医院、天津市中医院、武警医学院附属医院，住院及门诊凡符合以下纳入标准者：年龄40～75岁，发病16天～6月；西医诊断标准：根据中华医学会第二次全国脑血管病学术会议(1995)“各类脑血管疾病诊断要点”，全部病例均经头颅CT／MRI确诊，诊断为脑梗死恢复期；中医辨证按国家中医药管理局脑病急症协作组(1996)制定的标准。所有病例均签署知情同意书。凡患侧上、下肢肌力在4级以上者、有严重并发症者、不能坚持治疗者、难以随访者、针刺穴位或穴位附近皮肤有感染者均被排除。

剔除和中止标准：未按规定治疗或依从性不好者，发生严重不良反应或不良事件，不宜继续治疗者；出现严重并发症或病情恶化，需采取紧急措施者。

试验期间，共收治600例中风患者，其中恢复期患者234例，随机分为醒脑组116例，男75例，女41例；年龄43～75岁，平均(61.29±8.87)岁；病程16天～6个月，平均(30.89±57.87)天；常规组118例，男75例，女43例；年龄41～75岁，平均(61.69±9.51)岁，病程16天～6个月，平均(22.22±23.03)天。2组患者基线资料相似(P>0.05)。全部完成6个月随访，无失访病例，患者依从性好。纳入患者流程图见图1。

1.3　治疗方案

(1)西医基础治疗：2组均采用相同的基础治疗，包括降纤、抗血小板凝集、对症处理等。

(2)醒脑组：在西医治疗基础上施醒脑开窍针刺治疗。用华佗牌长40～75mm、直径0.32～0.38mm的毫针(苏州医疗用品厂生产)，每日1次，共治疗4周。

处方：主穴：内关、水沟、三阴交(患侧)，辅穴：患侧极泉、委中、尺泽；配穴：吞咽障碍加风池、翳风、完骨，手指握固加合谷(患侧)，语言不利加上廉泉，金津、玉液放血，足内翻加丘墟透照海(患侧)。

方法：先刺内关s直刺15～25mm，用捻转提插结合泻法，施手法1分钟，继刺水沟：向鼻中隔方向斜刺10～25mm，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针25～40mm，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺25～40mm，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度，尺泽：屈肘成120度，直刺25mm，用提插泻法，以患者手指抽动3次为度；委中：仰卧直腿抬高，直刺15～25mm，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。风池、完骨、翳风：均针向喉结，进针50～65mm，用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1分钟；合谷：针向三间穴，进针25～40mm，用提插泻法，使患者第2手指抽动或五指自然伸展为度。极泉、尺泽、委中不留针，余穴留针20分钟。

(3)常规组：在西医治疗基础上施常规针刺法。针具同醒脑组，针刺处方及操作参考《针灸治疗学》五版教材，每日1次，持续4周。处方：患侧肩、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。方法：施平补平泻手法1分钟，留针20分钟。

1.4　疗效评价

(1)主要结局指标：随访期末(6个月)死亡、生存、复况。

(2)次要结局指标，①神经功能缺损评估采用斯堪的纳维亚量表(SSS)；②脑卒中专门化生活质量(SS-OOL评分、患者健康状况评级、SS-QOL评分可靠程度评价)，③牛津残障评分(OHS)，④安全性和依从性：不良事件发生情况、依从性。

以上量表由各个中心经过培训且不知道分组情况的研究者按量表要求逐项进行评估和填写并签名，原始数据不能更改，并及时送交数据管理员，在盲态审核后由专人对数据进行锁定。

1.5　统计分析

全部统计分析均委托没有参加临床方案设计和临床研究的单位中国人民武装警察部队医学院完成。采用SPSS11.5统计分析软件，病死率比较采用卡方检验，神经功能评分采用重复测量资料的方差分析和卡方检验。以P

2　结果

2.1　醒脑开窍针刺法的远期疗效

(1)随访期末(6个月)生存、治疗和复况

脑梗死恢复期患者234例全部完成6个月随访，无失访病例，随访率100.0％。治疗结束后6个月时，醒脑组有1例病人死亡，病死率为0.86％(1／

116)；常规组有2例病人死亡，病死率为1.69％(2／118)，两者差异无显著性意义(x2=0.29，P=0.59)，醒脑组有低于常规组的趋势。醒脑组继续治疗的比例为36.21％(42／116)，与常规组36.44％(43／118)相比，差异无显著性意义(y2=0.32，P=0.57)。醒脑组复发比例4.31％(5／116)，常规组复发比例为28.81％(34／118)，两者差异有非常显著性意义(y2=24.56，P=0.00)。

(2)随访期末神经功能的评估

采用斯堪的纳维亚量表(SSS)。入组时，2种疗法的病例SSS指标一致(t＝0.087，P=0.931)。治疗2周、4周及治疗后6个月时，2种疗法都使SSS分值增加，增加程度两者差异有非常显著性意义(F=11.50，P=0.001)。随访期末，增加程度醒脑组优于常规组。见图2。

(3)随访期末患者生活质量评估(SS-OOL)

①随访期末SS-OOL总分，醒脑组与常规组分别为(167.63士47.70)分与(144.60±50.24)分，醒脑组显著高于常规组(t=3.57，P=0.00)。

②健康状况

2种疗法治疗后，病人感觉健康状况情况有差别(x2=14.66，P=0.00)，醒脑组病人感觉健康状况优于常规组(Ridit分析，u=-3.7843，P=0.0002)。见表1。

③SS-QOL评分可靠程度

本次研究获得的资料可靠性好，SS-QOL评分均为3级(绝对可靠)，2种疗法资料可靠性差异元显著性意义(醒脑组=96／115，常规组=99／116，y2=0.15，P=0.70)。

(4)随访期末患者功能康复情况

采用牛津残障评分(OHS)。2种疗法OHS(级)分布有差别(y2=23.09，P=0.00)，两者的OHS等级也有差别，醒脑组的等级小于常规组的等级(Ridit分析，u=-4.61，P=0.00)。见表2。

2.2　安全性及依从性评价

(1)不良事件

不良事件(adverseevent)指病人或临床试验受试者接受治疗后出现的不良医学事件，但不一定与治疗有因果关系。严重不良事件(seriousadverseevent)指临床试验过程中发生需要住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。

治疗2周时两疗法均无严重不良事件发生，治疗结束时(4周)，严重不良事件发生率，醒脑组为0.86％(1／116)，常规组为1.69％(2／118)，两者差异无显著性意义(Fisher检验，P=1.00)。不良事件一(出血、血肿、晕针、疼痛、血压升高)的发生率，治疗2周时，醒脑组为31.03％(36／116)，常规组为32.20％(38／118)，两者差异无显著性意义(y2=0.59，P=0.44)；治疗结束时，醒脑组为21.55％(25／116)，常规组为23.72％(28／118)，组间差异无显著性意义(x2=0.59，P=0.44)。治疗2周时，醒脑组和常规组都无不良事件二(治疗前正常，治疗后异常而不能以病情恶化解释的情况)发生；治疗结束时，醒脑组和常规组不良事件二的发生率分别为2.58％(3／116)和4.24％(5／118)，两者差异无显著性意义(Fisher检验，P=0.72)。

(2)安全性

2种疗法的安全评价等级分布差异无显著性意义(Fisher检验，P=0.50)，提示2种疗法是安全的。

(3)依从性

醒脑组的依从性等级均为1级，常规组的依从性等级为1的比例为98.15％(117／118)，两者差异无显著性意义(Fisher检验，P=0.13)，提示2种疗法患者的依从性都很好。

3　讨论

中风恢复期患者以肢体功能障碍为主，属经络不通，气血不和。治宜疏通经络，调和气血。醒脑开窍针刺法针对中风主要病机“窍闭神匿、神不导气”创立，以“醒脑开窍、疏通经络、滋补肝肾”为治疗原则，重视醒神、调神、安神。神不仅指精神、意识、思维活动，也包括五脏六腑和肢体功能。认为中经络并不是痰瘀直接闭阻半侧肢体，而是主要病灶在脑，中经络也应该用醒神、调神的方法来恢复脏腑和肢体的功能，所以中经络、中脏腑都可用醒脑开窍治疗。

3.1　对照组的选择

科研设计要求被试因素必须标准化，如强度、频率、持续时间与施加方法等，要通过查阅文献和预试验找出相应的标准，并使研究因素在研究过程中保持稳定，否则会影响试验结果的评价。对照药物尽量选择疗效确切的西药。由于只采用西医治疗，不针刺，在中医医院较难实施。我院是以针灸为特色的中医专科医院，患者就诊只愿接受针灸治疗，因此，对照措施只能选择常规针刺，而无法采用西医治疗；如采用安慰针灸，可能产生伦理问题，这给评价醒脑开窍针刺法疗效带来一些困难。

3.2　疗效评价

观察远期疗效和终点结局(远期疗效和终点结局指标的获得需要随访)，是临床治疗的重要目的之一。增加终点指标在临床治疗评价中的应用，将提高中医药临床疗效评价水平。笔者做了远期疗效的观察，随访时间是半年。本试验无失访患者。研究结果提示，醒脑开窍针刺治疗能降低患者的复发率，有降低病死率和继续治疗率(住院率)的趋势。

现今，人们越来越认识到生存质量(qualityoflife，QOL)的重要性。QOLEsl是包含生物医学和社会、心理、精神等因素的多维概念，它能全面反映人体的健康状况。神经功能缺损程度评分(SSS)可反映病情轻重，SSS分值越低，疾病的程度越重。牛津残障评分(OHS)可以反映预后，分值越低(0～2分)预后良好，生活能自理；分值越高，预后不良，生活不能自理或死亡。本研究的结果提示，醒脑开窍针刺在提高脑梗死恢复期患者SS-QOL、SSS评分，降低OHS评分方面均优于常规针刺，表明醒脑开窍针刺能够改善患者神经功能、提高生活质量及功能康复，改善预后。

3.3　安全性和依从性

治疗过程中严重不良事件、不良事件一、不良事件二的发生率或无或较低，表明醒脑开窍针刺与常规针刺都是相对安全的治疗措施。患者的依从性好坏将影响研究质量。本研究纳入恢复期病例234例，无l例失访，患者的依从性好。

研究结果显示，醒脑开窍针刺是安全的，治疗脑梗死恢复期有降低病死率的趋势，在降低复发率、改善神经功能方面优于常规针刺，醒脑开窍针刺能够改善脑梗死恢复期患者症状，减少致残，防止疾病进展，提高生活质量。研究结果与笔者制作的系统评价结果是一致的。

本研究存在的缺陷是：恢复期纳入病例234例，对于观察病死率，病例数尚偏少；进一步的研究还应增加样本含量，或期待通过Meta分析或系统评价获得醒脑开窍针法对降低病死率的作用；尽可能采用西医常规治疗做对照，排除其他针刺方法的潜在影响，明确醒脑针法对中风恢复期患者各项功能恢复的效果。

综上，笔者得出如下结论：醒脑开窍针法在降低复发率、远期改善神经功能方面优于常规针刺。进一步研究应关注醒脑开窍针法降低中风病死率效果，与西医常规疗法比较，评价其与西医疗法的差异。