Pilon骨折治疗的研究

[摘要] 目的:通过对Pilon骨折治疗寻找最佳治疗方案。方法:2002年2月～2007年4月,共收治Pilon骨折35例,Ⅰ型5例,Ⅱ型17型,Ⅲ13例。采用不同的治疗方案:Ⅰ型骨折采用保守治疗,Ⅱ、Ⅲ型采用手术治疗,随访0.5～5年,平均2年。结果:Ⅰ型优良率为100%,Ⅱ型为80%,Ⅲ型为50%。并发症:伤口皮肤坏死、不愈合、感染、畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等,Ⅲ型发生率最高。结论:治疗效果取决于原始损伤的程度、手术时期的选择、术中操作技巧、关节面的复位固定情况、功能锻炼。

[关键词] Pilon骨折;内固定;研究

[中图分类号] R683.42[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-038-02

Pilon骨折是胫骨远端累及关节面的骨折,多因坠落伤和交通事故所致。约占下肢骨折的1%,胫骨骨折的3%～10%,75%～85%并发腓骨骨折,因胫骨远端包括关节面,常呈粉碎性,嵌插不稳定,复位难度大,且周围软组织少,血运差,损伤常严重,术后并发症多,故Pilon骨折的治疗具有挑战性,2002年2月～2007年10月,笔者对35例Pilon骨折治疗并通过随访,回顾分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例中,男27例,女8例,年龄18～60岁,平均32.4岁,左侧20例,右侧15例。致伤原因:坠落伤15例,车祸伤12例,重物砸伤5例,滑倒扭伤3例。闭合性骨折33例,开放性骨折2例,有腓骨下段骨折28例,伤后至手术时间4 h～9 d,平均8 d。

1.2软组织损伤程度

采用Tscherne分级方法[1]:0级指没有损伤或因骨折血肿所致的轻度肿胀。Ⅰ级指间接性的表浅挫伤。Ⅱ级指深部伴有污染的挫伤,擦伤或出现张力性水泡将发生骨筋膜室综合征。Ⅲ级指直接广泛挫伤,肌肉损伤、血管神经损伤或已出现骨筋膜综合征。本组35例中,Ⅰ型15例,Ⅱ型20例。

1.3骨折类型

根据Ruedi-Allgower分型[2]:Ⅰ型胫骨远端关节面劈裂骨折,无明显关节面移位。Ⅱ型关节面骨折有移位,无粉碎。Ⅲ型胫骨远端压缩和粉碎性骨折。其中,Ⅲ型骨折行CT平扫发现,关节面骨折分为6个主要骨块,分别是前侧、后侧、内侧、前外侧、后外侧和中央的压缩骨块(冲床死骨)。本组Ⅰ型5例,Ⅱ型17例,Ⅲ型13例。

1.4治疗方法

5例Ⅰ型骨折,石膏外固定治疗,30例经手术治疗,1例急诊手术。

1.4.1术前 ①完善术前检查排外并发损伤及存在的潜在疾病。②跟骨牵引起到部分复位、临时固定的目的。③抬高患肢,冰敷,选择性使用激素以减轻水肿。④甘露醇脱水,足趾锻炼以消肿。⑤患踝部作为被动防御性屏障皮肤软组织已受损,主动性防御血运亦相应受损,故抗生素早期应用非常有必要。⑥当有骨筋膜室综合征发生时,难以忍受的疼痛;被动牵拉痛阳性,应及时手术减压。⑦当皮肤皱褶、水泡凹陷时,手术时机已到,一般需7～14 d。

1.4.2手术 ①入路选择,基本上采用以下切口和要求:腓骨取后外侧切口;胫骨取标准前内侧入路;皮肤相距6 cm以上;尽量包括开放伤口;尽量避开钢板。②手术步骤[3]:腓骨长度恢复和解剖复位;胫骨远端关节面骨折解剖复位;干骺端骨缺损松质骨植骨;胫骨内侧三叶草钢板固定;部分最严重的Ⅲ型骨折行踝关节融合。③操作上切口稍长不做皮下分离,牵拉要轻,术中严格止血,骨折渗血用明胶海棉压迫,彻底清理关节内碎骨块及淤血,保留有软组织相接的碎骨块,术中直视+C臂机联合应用,确保复位效果,关节面复位应稍过度。关闭关节腔,无法缝合时,可用深筋膜修复,缝合皮肤张力大时,可减张缝合,或网眼减张。

1.4.3术后处理 抬高患肢,足趾活动,应用甘露醇消肿,预防感染48 h后拔引流管,患肢活动幅度应逐渐加大,6周为最大,12周可负重。

1.5 术后踝关节功能按Mazur等[4]提出的评定标准

优:踝关节无疼痛,步态正常。良:踝关节轻微疼痛,步态正常,活动度为正常的3/4。可:踝关节活动时疼痛,步态正常,活动度为正常的1/2。差:关节肿胀,行走或静息痛,活动度为不及正常的1/2。

2 结果

本组35例随访0.5～5.0年,平均2年,骨折均于术后18～28周愈合。随访结果:优28例,良5例,可1例,差1例。优良率为94.2%。

3 讨论

3.1 损伤机制

损伤机制包括:①一种为低能量损伤,由于运动扭伤或从低处跌落,胫骨远端以螺旋剪切性损伤为主,这种损伤关节破坏较轻,预后较好,多为Ⅰ型及Ⅱ型骨折。②另一种为高能量损伤,从高处坠落或机动交通事故所致,距骨如锤子一样以极高的速度撞击胫骨远端,造成关节面内陷破裂,严重破坏干骺端骨质呈粉碎性骨折,骨折对位差,预后不佳。

3.2 治疗方案选择

Ⅰ型骨折:多行石膏固定或跟骨牵引,效果佳。Ⅱ型骨折:多行Ruedi提出的Pilon骨折内固定步骤,效果佳。Ⅲ型骨折:能有效固定骨折块的仍按Ruedi提出的治疗方案,效果可能不佳;无法有效固定的行关节融合,无疼痛但活动受限。

3.3 手术时机选择

3.3.1 急诊手术 理论上损伤轻,肿胀不明显,可于10 h内手术。由于本地交通不方便,经济不发达,患者来院治疗常拖延时间,患者对自身机能状况不了解,骨折状态了解不够,可能增加手术风险。患者知识水平欠缺,把术后肿胀水泡的生成、伤口的感染全部归究于手术造成,引起不必要的纠纷,因此一般不急诊手术。

3.3.2 择期手术 患者入院后,常规抬高患肢稍高于心脏,行骨牵引,选择性使用激素,常规冰敷,甘露醇脱水。7～14 d肿胀渐退,皮皱褶,水泡凹陷,可行手术。

3.4 手术操作原则及目的

3.4.1 皮肤软组织的保护:①切口足够长,避免过度牵拉。②切口尽量包含伤口,不做皮下分离,如需剥离应在深筋膜下剥离,减少皮瓣坏死的几率。③腓侧切口尽量靠后外侧,以胫侧切口间隔6 cm以上,不要做皮下剥离,保护皮瓣血运。④切口无张力缝合,必要时开放腓侧切口或小腿后内侧筋膜切开减张或皮肤网眼状减张。

3.4.2 骨块及关节面复位固定:①采用Ruedi对Pilon骨折的Orif典型步骤。②对骨块有限剥离,尽量间接复位,注意对内踝骨块、前外侧骨块、后唇骨块识别,做为复位基准。③对关节面尽量解剖复位,以距骨为模具,稍过度复位为佳,因为术后有部分丢失,故术后晚负重。④有缺损必须植骨,应起支撑关节面及诱导成骨作用。⑤内固定应尽量牢固,以三叶草形钢板为佳,为术后早期功能锻炼提供条件。

3.4.3 减少出血:术中应在止血带的控制下尽量止血彻底,对骨渗血可用明胶海棉压迫,或用生物蛋白胶止血,关节内应清理干净,关节囊应严密关闭,目的是减少出血,减少粘连,尽量不影响关节功能。

3.4.4 按BO理论归纳为:①强调细致的软组织暴露。②骨折块的有限剥离,间接复位。③稳定固定后早期活动和晚期负重。

Blauth将治疗的目的归纳为3P[5]:保护(preserve)骨与软组织活力、进行(perform)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。

3.5 并发症的防治

3.5.1 皮肤坏死、不愈合、感染。原因:清创不彻底,手术时机不当,张力缝合,引流差。处理:①告之严重程度,让患者有心理准备。②止血带下操作,严格清创,无张缝合。③采用分步骤治疗,待肿胀消退、水泡凹陷、皮肤皱褶采取手术。④操作精细,不加重软组织碎骨块的血运损害。⑤严格止血,常规引流。

3.5.2 畸形愈合,创伤性关节炎,X-ray 15例,有症状2例。原因:复位不良,关节面不平整,踝穴与距骨不匹配,过早过重负重,过频使用关节。处理:①遵循早活动,晚负重,负重轻,负重不频繁。②关节面尽量解剖复位,稍过度为佳。③少用拉力螺钉,不令踝穴变小。

3.5.3 关节僵硬。原因:创伤严重,特殊体质,止血不彻底,外固定时间过长,锻炼时间过晚。处理:止血彻底,内固定坚强,早期锻炼,使用活血化瘀药。

[参考文献]

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[3]张世华,李金松,蔡余力,等.Pilon骨折的分型与治疗[J].中国正骨,2001,10:53.

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(收稿日期:2009-02-11)