小切口与开腹胆囊切除术的对比研究

【摘要】 目的 对比研究小切口胆囊切除术与开腹胆囊切除术。方法 将76例胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉患者随机分为小切口胆囊切除术（MC） 组39例、开腹胆囊切除（OC ） 组37例。对比其切口长度、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间。结果 在切口长度、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间方面，MC组明显优于OC组（Ｐ＜0．01）。结论 只要严格掌握适应证，规范操作，MC是一种经济、安全、低创的术式。

【关键词】 小切口胆囊切除术；开腹胆囊切除术；对比研究

一百余年来，开腹胆囊切除术（OC）已成为一种安全、标准的经典术式，1982年起，为了减少手术创伤，小切口胆囊切除术（MC）被广泛应用于临床。我院自1999年8月至2007年10月间，对76例患者分别实施两种手术，对其临床效果进行了对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 OC组37例中，男17例，女20例，年龄（45．2±9．6）岁，体质量（60．2±7．5）kg，慢性胆囊炎9例，结石性胆囊炎18例，胆囊息肉10例。MC组39例中，男16例，女23例，年龄47．5±6．8岁，体质量58．9±9．6 kg，慢性胆囊炎9例，结石性胆囊炎21例，胆囊息肉9例。两组性别、年龄、体质量及病种比较差异无统计学意义（Ｐ＞0．05）。

1．2 手术方法 MC组：连续硬膜外麻醉或全麻。术中从左侧髂前上棘与脐连线延长至右肋交点，此点即为胆囊底在体表投影，向内上平行肋沿划一长4～6 cm的直线，此即为斜切口部位。入腹后用拉钩及纱垫将肠管、大网膜牵拉开，迅速找到胆囊（发现有影响手术视野因素时，先将胆囊底切开吸净胆汁并取净结石，碘伏消毒胆囊），然后取出纱垫，用卵圆钳夹住胆囊底部，拉钩向切口下方弱力牵引，使胆囊有张力,便于解剖。用一块大些的纱垫呈围领样沿拉钩背面垫入腹腔，中央部较厚处刚好位于切口下方，再用1～2块盐水纱布将胆囊三角部及胆囊壶腹部垫拉开，用卵圆钳夹住胆囊壶腹部，尽量分离出胆囊动脉，紧贴胆囊结扎处理，再用卵圆钳夹住胆囊底部从胆囊底部分离并切开胆囊浆肌层，于该层深面围绕胆囊肝床逆行锐性与钝性结合解剖分离，直至将胆囊从胆囊床上游离至胆囊管与胆总管汇合口。进一步辨清胆囊动脉及胆囊管，确切无误后，切断结扎。不能分离胆囊管及胆囊动脉时，则从胆囊腔内将导尿管插入胆囊管作引导完成手术。检查有无胆汁渗出及出血，创面渗血时先用纱布压迫，看清出血处用电凝止血，胆囊床不缝合。根据胆囊床情况决定是否放引流管，缝合切口。

OC组：全身麻醉取右上腹经腹直肌切口行传统胆囊切除手术。

1．3 观察指标 观察并记录手术切口长度、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间。

1．4 统计学方法 所有资料均为计量资料，进行F（方差齐性）检验，确定两组方差齐后，组间进行ｔ检验。

2 结果

MC组１例患者过度肥胖，胆囊位置深在，三角区致密粘连而延长切口至7 cm，其余患者手术均顺利，无并发症发生。两组4项观察指标比较，F检验中，Ｐ均大于0．10，可以认为方差齐。使用t检验，差异有统计学意义（Ｐ＜0．01）。见表1。

3 讨论

随着低创、微创手术的广泛开展，小切口胆囊切除术在临床中被广泛应用。小切口系于右肋缘下斜行切口，长度4～6 cm，有人将其缩小为2～3 cm[1]。与OC比较，MC切口较小、损伤轻微、手术时间短、术中出血少，操作在直视下进行，手术操作与OC相似，操作技术易于掌握。遇复杂情况可立即延长切口行术中探查，易于把握和处理术中问题及意外情况。并且利于于术中胆道造影[2]。

从本组结果看，除术中优势外，手术后排气时间、下床活动时间MC组均明显早于OC组，说明MC术后恢复良好。

有报道指出：MC只是切口比OC短小，但手术视野暴露差,操作难度大，术中不能充分探查腹腔，易漏诊胆系及腹腔内其它病变。如果局部有粘连，解剖不清，易造成胆管损伤或胆漏，甚至胆总管横断[3]。我们认为，术前掌握适应证，通过腹部彩超和胆系CT确定单纯胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉进行此种手术，并且术中辨清胆囊动脉及胆囊管，确切无误后，结扎切断。不能分离胆囊管及胆囊动脉时，则从胆囊腔内将导尿管插入胆囊管作引导完成手术。如以上方法无法奏效，还可以通过适当延长切口来解决。

小切口胆囊切除术是介于传统手术与微创手术之间的低创手术，无需全麻气腹，切口较小，直视下手术，适应证较宽，又较为经济，适于在基层医院开展。但MC也有其自身的缺点，如不能良好地暴露和完全地探查，同时也增加了手术中误伤的危险性，对施术者提出了更高的要求，手术者应在具备丰富的手术经验和较熟练的OC技术基础上开展MC，这样才能把并发症降到最低。

参考文献

1 Dwyer PJ，Murphy JJ，Higgins NJ．Cholecystectomy through subcostai incision．Br J Surg，2002，77（10）:1189．

2 李金明，张凌武，温济民，等．LC和 OC 在高龄高危高难度胆囊炎治疗中的对比研究．中国内镜杂志，2006，12（3）：301－303．

3 汪宏，文刚．胆囊切除应慎用小切口-208例小切口胆囊切除术的临床分析．中国微创外科杂志，2003，3（6），528-529．