探讨产后出血的临床分析及预防

【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0181-01产后出血是指产妇在胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。产后出血是孕产妇分娩期的并发症，也是导致孕产妇死亡的主要原因之一。轻者可能引起贫血或继发产后感染，重则导致产后出血性休克甚至危及产妇生命，即使获得救治后也有可能带来一些后遗症，如继发性垂体前叶功能减退，所以产后大出血的治疗必须引起高度重视。做好产后出血的防治工作对降低孕产妇死亡率具有重要意义。本人对我院2010年1月至2013年12月住院分娩足月产妇1958病例分析，探讨临床上产后出血的防治措施。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组资料1958例，年龄18-42岁，产后出血32例，初产妇29例，经产妇3例。占分娩总数的1.63%。出血时间：产后2h内30例，占93.75%，2h后2例，占6.25%。产后出血32例中剖宫产术8例，阴道助产18例，自然阴道分娩6例。

1.2 产后出血量计算方法：胎儿娩出后，在产妇臀部放置消毒盘收集产道出血并计量。在分娩过程中用纱布浸血计算法估计出血量，剖宫产术中出血量为吸净羊水后更换负压瓶计量。总出血量为产后2h内的出血量。

2 结果

产后出血量：产后2h内的出血量大于500ml。出血原因：子宫收缩乏力20例（占62.5%），软产道损伤6例（占18.75%），其中宫颈裂伤1例，阴道壁损伤3例，剖宫产术中子宫切口撕裂2例，胎盘因素6例（占18.75%），其中前置胎盘2例，胎盘粘连4例。

3 讨论

3.1 产后出血的预防：产后出血要做到产前预防，并做好孕前及孕期保健。对合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，应尽早终止妊娠，并积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症。对有可能发生产后出血的孕妇，如多孕、多产、多次宫腔手术者，羊水过多、妊娠期高血压疾病、子宫发育不良、有子宫肌瘤剔除史者、妊娠合并糖尿病、血液病等提前收入院。对胎盘早剥、死胎、宫缩乏力、产程延长者应及时处理。同时正确处理好三个产程。第一产程，密切观察产妇情况，保证产妇休息防止产程延长。重视第二产程处理，指导产妇正确使用腹压，掌握会阴切开的适应症及手术时机，防止软产道损伤。产后出血和产科急症，多发生在第三产程及产后2h内。故产妇分娩后，应留在产房，观察2h，方可转入病房继续观察。产后出血的预防应从既往病史、产前检查、产程观察和处理中着手，加强对育龄妇女的宣教，强调育龄妇女必须落实避孕措施，减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产。加强围产期保健，预防和治疗感染，纠正贫血，治疗孕妇急、慢性疾病，积极防治妊高征及其他各种妊娠并存疾病，认真寻找可能引起产后出血的各种高危因素，做到有备无患。

3.2 分娩方式的选择：阴道助产及剖宫产可增加产后失血量。本组资料中剖宫产及手术助产与自然分娩产后出血发生率具有显著差异，阴道助产及剖宫产术都损伤了软产道，及延长了手术时间，增加了产后出血量。本组产后出血32例中因子宫收缩乏力，软产道损伤致产后出血26例占出血总数的81.25%。子宫收缩乏力的20例中，剖宫产术引起的产后出血8例，占40%。软产道损伤的6例中，阴道助产（胎吸、产钳），引起产后出血5例。故应重视剖宫产术和阴道助产的问题，严格掌握手术指征，尽量自然分娩。其次要提高手术质量，减少术中出血。预防胎盘粘连，早期发现。多次人工流产手术、经产妇、孕期出血和使用保胎剂，是引起胎盘粘连的危险因素。对有上述因素的产妇，应密切观察第三产程，及早发现和诊断胎盘粘连，及时处理，可有效避免出血过多。对出血量多急可疑为子宫切口裂开者可开腹探查。若患者无子女或仍有生育要求，术中见组织坏死不大，炎性反应不重可行清创缝合或结扎子宫动脉。有条件的可行髂内动脉造影栓塞进而保留子宫，否则需切除子宫。术后给予足够量的广谱抗生素预防感染并纠正贫血。

3.3 宫缩乏力：宫缩乏力是导致产后出血的最主要原因，本组显示产后出血的各种原因中宫缩乏力占首位，占55.93%。可能与孕妇精神过度紧张，恐惧分娩，临产后休息不好，进食少，过早自行用腹压致使身体过度疲倦，产程延长或临产时使用镇静剂过多或剖宫产麻醉过深以及妊高征患者过度应用解痉、镇静剂使子宫收缩受到抑制或由于合并子宫肌瘤、疤痕子宫、子宫过度膨胀如巨大儿、双胎、羊 水过多等导致子宫肌纤维过度伸展，子宫肌纤维收缩乏力等因素有关，这些因素的单一或综合影响致使产后出血率明显升高。本组资料表明76.27%的产妇有妊娠并发症。所以产科医生对于易导致宫缩乏力的各种因素要提高警惕，以便及时预防，做好抢救准备。产程中应注意保护产力，以恢复子宫收缩及缩复功能，这是防止产后出血的关键措施。

3.4 产后出血的处理：临床上对产后出血的处理方法是早发现早诊断。以往对产后出血的诊断是胎儿娩出后24h内的失血量，但临床上往往来不及观察24h，就需对产后出血做出诊断，并采取积极有效的处理措施。近年研究结果表明，产后2h总失血量可较好的反映失血情况，又能较早提供信息。本组病例中发生在产后2h内的30例，占93.75%。故认为产后2h内，严密和及时针对各种症状处理，是避免产后出血的重要环节。产后出血的治疗包括子宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎或子宫切除，其中纱布填塞最为古老，对部分患者有快速止血效果，子宫切除是治疗产后出血较有效的方法，但它的最大缺陷就是生育能力的丧失，会给患者带来沉重的心理负担；由于妊娠子宫的血流大部分来自于子宫动脉，因此也可以通过对子宫动脉上行支的结扎来达到止血的目的。 因绝大多数产后出血发生在产后2h内，故产后2h应在产房严密观察其出血量，有两种情况容易被忽视，即持续小量出血的未予重视，待发现时已为不可逆休克；亦有出血积于宫腔内，外出血不明显而忽略。因此，产后要注意子宫收缩及阴道流血情况。我院的做法是：产后2h内，每隔15～20min按压宫底一次，并观察阴道流血情况；产后2～24h每隔2h按压宫底一次，并观察阴道流血情况。如发现宫缩乏力，应尽快按压宫底排出宫内积血，及时使用宫缩剂加强宫缩，并根据出血量及时补充血容量，以防延误治疗。注意观察产妇脉搏、血压、呼吸及一般情况。准确记录出血及尿量，给予保温、输氧。并根据病情合理使用抗生素。