冠脉CT到底准不准

诊断冠心病，需要做冠脉造影，这在拙文《冠脉造影：冠心病诊断的“金标准”》（见《家庭医药》2014年上半月刊第5期）中已经讲得很清楚。那么，是不是有了冠脉造影，就不需要冠脉CT了？冠脉CT到底准不准呢？

对于“冠脉CT到底准不准”这个问题，要从两个方面来看。第一，看它对整个人群应用的准确率是否高，有时候一项检查对于男性很有效，准确率高，但对于女性来说，准确性就要大打折扣了（比如心内科常用的运动平板心电图），所以要区分哪些是特别适合和特别不适合冠脉CT的人群。第二，要考量医生和患者的检查目的，是仅仅以满足冠心病诊断为目的，还是需要更加详细地了解各条血管具体狭窄程度，以及血栓是新形成的还是陈旧性，有没有侧枝循环等。

目前认为冠脉CT正常可以作为冠心病的排除标准，也就是说，你的冠脉CT没有任何问题，那么基本上可以排除冠心病，而且这个结果是基本可靠的，如果做冠脉造影，95%不会被诊断为冠心病。所以，冠脉CT常常在一些胸痛原因不明，医生倾向于冠心病可能性不大的情况下，为了彻底排除冠心病而被选用。

那么如果冠脉CT提示有问题，是否需要进一步做冠脉造影？这取决于两点：一是病情，患者临床是不是高度怀疑冠心病，胸闷胸痛的症状经过药物处理后是否好转，如果高度怀疑，同时症状缓解不明显，那就倾向于进一步做冠脉造影，即使冠脉CT提示病变不严重；第二是要注意冠脉CT报告是否有影响血管狭窄程度判断的因素，例如严重钙化、支架内狭窄、小血管病变和弥漫病变等，同时临床上也不符合，就要慎重，必要时仍然需要冠脉造影明确诊断，如果报告是单支病变、近端病变、病变处没有钙化，同时心率符合标准，没有伪影出现，那么这个结论应该是可靠的。

这里我们可以得出简单的结论：对于冠心病低危人群，临床没有典型症状，冠脉CT的准确性是很高的，阴性可以作为排除冠心病的依据。对于冠心病高危人群，支架植入术后，狭窄程度严重的患者，冠脉CT可以作出冠心病的诊断。但是对于具体狭窄程度的判断就不一定准确了，目前认为它对于中等程度病变的判断比较准确，对于严重狭窄病变的判断常常“手下留情”。

我曾经接诊过一位患者，冠脉CT报告提示右冠中段40%～50%狭窄。但我认为这个结果不符合其临床表现――胸痛，反映心肌坏死的指标肌钙蛋白有不引人注意的升高，这两点使我坚信此患者已经发生过1次心肌梗死。所以，我建议他进一步做冠脉造影，结果提示次全闭塞。如果我当时只相信CT报告，不做进一步处理，那就会铸成大错。所以任何检查，包括冠脉CT，都必须和临床表现及其他检查结果结合起来才有意义，不可偏信。

由此可见，对于狭窄程度的判断，冠脉CT尚有提升空间，但目前作为冠心病的定性诊断是基本合格的。对于那些高度怀疑冠心病，可能需要植入支架的患者，就无需选择冠脉CT了，直接进行冠脉造影才是明智的选择。因为冠脉CT虽然无创，但是具有放射性，一次冠脉CT接受的射线剂量相当于200张普通胸片；如果是以前的老机子，相当于400张普通胸片。偶尔一次当然没问题，如果反复查那就有一定影响，尤其是女性，因为乳腺的遮挡，常常需要较大的射线剂量才能获取良好可供分析的图像，这样将会增高乳腺癌的风险。