肩难产36例临床分析

【摘 要】目的：了解肩难产的发生率， 并发症及处理方法， 分析肩难产的高危因素， 探讨其临床价值。方法：回顾性分析我院36例肩难产病例。结果：一）肩难产的高危因素新生儿体重≥3.3kg（30例 83.33%），B超测胎儿腹围-头围≥1.6cm（26例 72.22%），B超测胎儿腹围≥35cm（14例 38.89%），妊娠期糖尿病（9例，25%），宫高+腹围≥140cm（7例，19.44%），巨大儿（5例，13.89%）；二）巨大儿组的母婴并发症发生率高于正常体重儿组（P

结论：肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高，通过高危因素预测并正确处理肩难产是降低围产儿及产妇并发症的重要措施。

【关键词】肩难产；并发症；处理

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0496-01

肩难产是产科较少见的并发症，其发生突然难以预测，一旦发生对母婴威胁极大。本文对我院发生的36例肩难产进行回顾性分析，旨在提高对肩难产的认识，减少肩难产的并发症， 提高产科质量及人口素质，有着重要的临床意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2012年下半年在花都区妇幼保健院住院分娩总数4752例，肩难产36例，骨盆测量均无异常，妊娠合并糖尿病9例，妊娠期高血压疾病2例。

1.2 分组方法统计 肩难产时母婴并发症的发生率，与新生儿体重以及助产手法，针对以上因素进行相应的分组。当新生儿体重≥4000 g时诊断为巨大儿，并将巨大儿组与正常体重儿组做比较。

1.3 统计学处理 所有数据采用均数±标准差（ ±s）表示。采用SPSS17.0软件统计分析，P

2 结果

2.1 产前检查及产程情况

36例中仅25例在医院门诊建卡定期产前检查，其他产妇均未定期产前检查或从未进行产前检查，有3例未行糖耐量实验，有1例糖尿病患者人院后才确诊。入院后B超检查胎儿双顶径为8.4-9.5cm，平均（8.97±0.31）cm；头围29.9-34.3cm，平均（32.25±0.95）；腹围31.2-39.3cm，平均（34.68±1.56）；股骨长为6.6-7.6cm，平均（7.12±0.24）cm；所有病例均未测肩周径及胸周径。

2.2 孕妇及新生儿一般情况

孕妇年龄21-39岁，平均（28.47±4.65）岁；经产妇17例，初产妇19例；孕周35.3-41.75周，平均（39.33±1.28）周；宫高31-41cm，平均（34.7±1.88）cm；腹围86-108cm，平均（98.1±5.01）cm；宫高+腹围118-148cm，其中

2.3 肩难产的高危因素

肩难产的高危因素：新生儿体重≥3.3kg（30例 83.33%）；B超测胎儿腹围-头围≥1.6cm（26例 72.22%）；B超测胎儿腹围≥35cm（14例 38.89%）；妊娠期糖尿病（9例，25%）；宫高+腹围≥140cm（7例，19.44%）；巨大儿（5例，13.89%）。

2.4 肩难产的母婴并发症

产妇并发症：产后2小时出血≥250ml者6例（16.67%），会阴裂伤10例（27.78%）；新生儿并发症：新生儿窒息4例（11.11%）（重度窒息1例，轻度窒息3例），均转新生儿科治愈后出院。

2.5 母婴并发症与新生儿体重的关系

巨大儿组的产妇总并发症发生率（75%）高于正常体重儿组（22.55%），差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 肩难产的定义及发生率 凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产〔1〕。据此诊断肩难产常常带有一定的主观性，统计各地发生率差异较大。发生率国外报道0.15%-0.6%，国内报道0.15%〔1〕。2013年下半年在我院住院分娩总数4752例，肩难产36例，发生率为0.75%，明显高于国内报道的发生率，这可能与我院在诊断肩难产时带有一定的主观性有关。肩难产是产科产时无法预测的并发症，由于胎头娩出后，突然发生胎肩不能娩出，情况十分危急，如处理不当可引起母婴严重并发症，特别是对新生儿的威胁更大， 甚至死亡。因肩难产并发症多，新生儿并发症特别严重，导致医疗纠纷也特别多，为此妇产科医生在产前应做好肩难产的预防、预测工作。

3.2 肩难产的高危因素 目前肩难产的原因并不确切，但可以肯定与以下因素有关，也可能是各因素综合作用的结果。①肩难产的发生与胎儿体重（BW）密切相关，肩难产发生率随胎儿体重的增加而增高。当BW4.5kg时发生率则为14%～35%，并且体重越大发生严重母婴并发症的风险越高，正常体重胎儿即便发生肩难产，程度也比较轻〔2〕。由此可见，预测胎儿体重尤为重要。如宫高≥40cm，腹围≥110cm，B超胎儿双顶径≥9.7cm，就提示为巨大胎儿；如宫高+腹围>140 cm可作为筛选巨大儿方法之一。本次研究显示肩难产主要是发生在新生儿体重≥3.3kg，巨大儿5例，仅仅占13.89%，与陶丽研究的57.1%相对甚远〔3〕。最主要的原因是随着产前检查的更加完善，产前诊断巨大儿的准确率越来越高，在我院产前检查提示巨大儿时，几乎都行剖宫产终止妊娠。②妊娠期糖尿病的胎儿，其躯干比胎头长得更快，存在体型不匀称，因此即使是正常体重的胎儿也会增加分娩过程中突然发生肩难产的风险。③B超测胎儿腹围-头围≥1.6cm，本次研究有26例，占72.22%。④胎儿性别比例是个单独的因素，本组中男性胎儿明显多于女性，男女性别比约为1.7：1，国外就有关于男性胎儿是肩难产的独立危险因素的报道〔4〕。对于男性胎儿，当合并肩难产的其他高危因素时可适当放宽剖宫产指针。此外应做好孕期保健的宣传工作，对高危因素进行筛查和监控，入院后需详细了解孕妇孕前、孕期有无合并症及前次肩难产史，产时应认真观察并记录产程，并注意与产妇沟通、交流，做到早预测、早准备。

3.3 肩难产的处理方法 肩难产的发生率虽低但致伤率极高，若处理不当可对母婴造成严重损伤甚至死亡。处理肩难产时不能慌乱，要冷静、有条不紊地进行，否则将造成严重后果。一旦发生肩难产，不要惊慌，切忌暴力向外牵拉及加压宫底，等待胎头外旋转的同时可用手挤出口鼻内黏液并按照屈大腿（McRobert法）、耻骨上压前肩、旋肩法（Wood法）及牵后肩的方法依次进行。未做会阴侧切立即侧切， 增大操室间， 防止软产道撕裂。各种助产手法中以屈大腿法联合压前肩法操作简单，对新生儿损伤相对较小且成功率最高。

总之， 肩难产是一种发生率很低难以预料的产科紧急情况，迅速的诊断和熟练有较的处理非常重要。同时要与家属及产妇保持沟通， 并取得配合与理解， 及时作好各种记录， 尽量减少和化解纠纷。

参考文献：

[1] 乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：123―124.

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