时间：2022-10-12 07:19:34
[摘要] 目的 探讨Berne入路（髋关节手术脱位）在髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折的治疗中的应用。 方法 12例髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折患者，Pipkin Ⅰ型4例、Ⅱ型8例，全部采用Berne入路行股骨头骨折复位固定，采用可吸收钉固定10例，钛质空心钉固定2例。 结果 采用Epstein标准进行功能评定，疗效优7例，良2例，差3例，优良率75%。 结论 Berne入路（髋关节手术脱位）是治疗髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折的理想手术入路。
[关键词] Pipkin骨折；手术内固定；Berne入路；骨科
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（b）-0025-02
Berne approach in the treatment of Pipkin type Ⅰ, Ⅱ of femoral head fracture
ZHANG Junfeng YANG Shijie LI Guangcheng
Department of orthopedic, the General Hospital of CNPC in Jilin City in Jilin Province, Jilin 132021, China
[Abstract] Objective To discuss the application on Berne approach (dislocation of hip joint operation) in the treatment of the posterior dislocation of hip combined with Pipkin typeⅠ, Ⅱ of femoral head fracture. Methods There were 12 patients with posterior dislocation of hip combined with Pipkin typeⅠ, Ⅱ fracture of femoral head fracture, Pipkin typeⅠ were 4 cases, and Pipkin typeⅡ were 8 cases. Berne approach was adopted in the reduction of femoral head fracture and fixation of femoral head, including absorbable screw fixation for 10 cases, and titanium hollow screw fixation for 2 cases. Results Function evaluation was made by Epstein standard, optimal effect of 7 cases, 2 cases were good, 3 cases were poor, and the good rate was 75%. Conclusion Berne approach (dislocation of hip joint operation) is a perfect personal approach in the treatment of the posterior dislocation of hip combined with Pipkin type Ⅰ, Ⅱ of femoral head fracture.
[Key words] Pipkin fracture; Operation internal fixation; Berne approach; Orthopedic
股骨头骨折临床上比较少见，多由高能量损伤所致，伤情大多较为复杂，常同时合并其他部位复合伤。股骨头因其血供的特殊性而易发生股骨头缺血性坏死[1]。手术入路的选择及随访结果国内外报导的差别很大。Berne入路（髋关节手术脱位）由Ganz介绍，作为改良的Kocher-Langenbeck入路，包括的大转子截骨翻转和髋关节前脱位[2]。通过此入路可以看到整个股骨头、髋臼整个内表面，术者可以对PipkinⅠ、Ⅱ型股骨头骨折块行解剖复位和稳定固定，对关节彻底清理，避免了对股骨头血供的损伤[3]。2001年5月～2009年7月笔者于本院施行Berne入路治疗髋关节后脱位合并Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折12例，临床效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，全部为男性，年龄16～65岁，平均41岁。致伤部位左侧4例，右侧8例。致伤原因：车祸10例，意外摔伤2例。其中，关节后脱位合并Pipkin Ⅰ型股骨头骨折4例，髋关节后脱位合并Pipkin Ⅱ型股骨头骨折8例。上述患者均于伤后6～8 h内闭合复位。5例于伤后8 h以内手术，另外7例因有其他部位复合伤而于伤后7～10 d手术。其中采用可吸收钉固定10例，钛质空心钉固定2例。
1.2 术前处理
本组所有患者入院后常规拍摄骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位等创伤系列片，如病情稳定予髋部CT，以充分了解骨折类型及移位情况。对合并髋关节脱位的患者，急诊麻醉下试行闭合复位，试行闭合复位限定3次以内[4]，复位后拍X光片及CT片明确骨折复位情况；复位失败者，根椐髋关节三维CT重建图像，分析影响复位的因素，尽早手术。本组术前均常规行髋关节64排CT三维图像重建。患者受伤至手术时间6 h～10 d， 平均4 d。
1.3 手术方法
采用硬膜外麻醉或全麻，髋关节脱位未复位者先于麻醉下Allis法复位髋关节，如仍不能复位，则术中切开复位。患者取漂浮，患侧向上。切口选择：采用Kocher-Langenbeck入路，用电刀标记大转子后缘的臀中肌，沿其后缘向远端至股外侧肌的后缘。电刀标记后用电锯做1.5 cm的大转子截骨，截骨远端须超过股外侧肌边缘。股外侧肌后缘分离直到臀大肌肌腱水平，连同截下的大转子骨块向前翻转，松解残余的臀中肌后方纤维，可以使截骨块获得更大范围的移动。臀中肌、大转子截骨块和股外侧肌做为一个整体向前翻转，臀小肌腱从髋关节囊上被分离提起。髋关节屈曲和外旋可以显露髋关节和关节囊的前方、上方和后上方。“Z”形切开前方关节囊：近端，在髋臼缘，切口弯向后方，保持与盂唇平行，继而平行于股骨颈长轴，在股骨颈基底部，切口沿前关节囊返折处向远端折向前方和下方。髋关节屈曲外展外旋，将股骨头自前方脱出，将圆韧带剪断，取出游离的股骨头骨折块，将其复位后，可吸收钉或钛质空心钉埋头固定。冲洗并彻底清理髋臼内碎骨折片，复位髋关节，缝合关节囊，将大转子骨块复位，以2枚3.5 mm皮质骨钛钉向小转子方向固定，逐层关闭伤口。术后常规应用抗生素3 d，术后2 d拔出引流管，预防深静脉血栓治疗1周，术后2周拆线，并给与持续患肢皮牵引3～4周，每天行髋关节被动屈45°左右、内外旋20°左右活动以防关节粘连，3个月内不负重。
1.4 疗效评定
采用Epstein疗效评定标准[5]。优：髋关节活动不受限制，无疼痛，X 线示髋关节间隙正常，无关节融合，无骨赘，无软组织骨化；良：无疼痛，轻度跛行，髋关节活动至少保留正常的75％，X线示髋关节位置良好，关节间隙狭窄、骨量丢失、骨赘形成、关节囊钙化均较轻；可：髋关节疼痛，关节活动受限，X线示股骨头与髋臼关系正常，股骨头斑片状阴影，有一定程度的骨赘形成、中等程度的软组织钙化、股骨头的软骨下骨塌陷；差：患髋关节疼痛及功能障碍，髋关节内收挛缩，可出现再脱位，X线示髋关节间隙明显狭窄，股骨头密度增加，软骨下囊性变，股骨头畸形，骨赘增生明显，髋臼硬化。
2 结果
本组患者全部获得随访，时间12～48个月，平均30个月。疗效优7例，良2例，差3例，优良率75%。大转子截骨端均骨性愈合。
3 讨论
Pipkin骨折是髋关节后脱位合并股骨头骨折，临床少见，发生率为4%～17%[6]，均系高能量创伤所致。治疗股骨头骨折目前手术入路主要包括Waston-Jones入路、Smith-Peterson入路及Kocher-Langenbeck入路等。有研究表明，前方入路对于Pipkin Ⅰ型和Ⅱ型骨折具有出血少、显露好、缩短手术时间的优点，但须切断缝匠肌、股直肌，组织损伤较大，异位骨化发生率增高；后方入路对于Pipkin Ⅳ型骨折从后方固定髋臼骨折块具有优势，但对于前方股骨头骨折块显露不便，无法复位骨折及有效固定。
Berne入路的优点：（1）具有其他入路无法比拟的术野显露，其原理与尺骨鹰嘴截骨治疗肱骨髁间骨折相似，在打开关节囊后，只需将下肢屈曲外旋，即可清晰的显露整个股骨头、髋臼，利于股骨头骨折解剖复位及有效固定，使手术能够轻松完成；（2）保持了臀中肌与股外侧肌的连续性，避免大转子上移，且形成压力，有利于大转子截骨端愈合。（3）避免了对臀中肌的剥离和切断，保留的外展肌，有利于患者功能康复，降低了异位骨化发生率；（4）“Z”形切开前方关节囊，对股骨头血供破坏小；（5）不损伤外旋短肌；（6）降低了因分离臀中肌而致的臀上神经损伤的风险，避免造成肌肉去神经支配；手术操作时注意关节囊切口一定要在小转子前方，可以避免旋股内侧动脉损伤。Pipkin骨折手术切口各家选择不一，损伤程度和类型、手术复位的时间、手术复位的效果及内固定的牢固性均是影响预后的重要因素。Berne入路尽管存在大转子截骨不愈合之可能性，其与手术操作的熟练程度有关，但该入路比较容易脱出股骨头及实施有效的骨折内固定，笔者认为是一种较为满意的手术径路。由于Pipkin 骨折的发生率低，笔者总结的例数尚少，具体的统计学指标比较仍有待于进一步观察。
[参考文献]
[1] 乔义岭，卢国强，段琼，等. 同种异体骨加螺钉支撑治疗早期股骨头坏死[J]. 中国医药导刊，2011,13（2）:248-249.
[2] 危杰，刘，吴新宝，等. 骨折治疗的AO原则[M]. 2版. 上海：上海科学技术出版社，2010：545-547.
[3] Pipkin G. Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip[J]. J Bone Joint Surg （Am），1957，39 （5）：1027-1042.
[4] 荣国威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：920.
[5] Epstein HC. Posterior fracture-dislocations of the hip[J]. J Bone Joint Surg （Am），1974，56（6）：1103-1127.
[6] Henle P，Kloen P，Siebenrock KA. Femoral head injuries： Which treatment strategy can be recommended[J]. Injury，2007，38（4）：478-488.
（收稿日期：2011-10-31）