42例蛛网膜下腔出血病人再出血的护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0134－01

【摘要】目的总结蛛网膜下腔出血病人再出血的护理措施。方法回顾性分析42例蛛网膜下腔出血病人的临床资料。结果本组42例蛛网膜下腔出血病人治愈36例，好转自动出院4例，死亡2例。结论加强蛛网膜下腔出血病人的护理是预防再出血的关键。

【关键词】蛛网膜下腔出血；再出血；护理

蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。是神经内科常见病。引起蛛网膜下腔出血最主要的原因是先天性颅内动脉瘤及动静脉畸形的破裂，两者合计占全部病例的57%［1］。其次为高血压脑动脉粥样硬化引起的动脉破裂和脑基底异常血管网病等。多数病人发病时有明显的诱因，如劳动强度大、情绪激动、恐惧、排便等，从而使血压突然升高而促使已有病变的血管破裂导致蛛网膜下腔出血。本病易复发，再出血是蛛网膜下腔出血患者最危险的并发症，常使患者残废或死亡。因此，采取适当的护理措施，控制诱发再出血的危险因素，加强健康教育，是预防蛛网膜下腔出血复发，降低死亡率的重要环节。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2008年5月~2011年2月共收治蛛网膜下腔出血病人42例，男32例，女10例，年龄25~70岁。发病诱因：动态发病27例，其中一般活动7例，重体力劳动20例；情绪激动8例；原因不详7例。复发16例，其中2次出血11例，3次出血4例，4次出血1例。

1.2 临床表现 突发剧烈头痛、恶心呕吐、伴有肢体瘫痪20例，意识障碍12例，颈项强直42例，克氏征阳性42例。全部病人均经CT检查及腰椎穿刺检查和脑脊液化验检查确诊。

1.3 治疗 本组病人均经过绝对卧床，保持安静，脱水降颅压，止血止痛等对症支持治疗及腰椎穿刺脑脊液置换治疗，以及有效地预防和控制并发症，如再出血、脑血管痉挛、肺部感染、尿路感染等。

1.4 结果 本组42例蛛网膜下腔出血病人治愈36例，好转后自动出院4例，死亡2例。

2 护理

蛛网膜下腔出血病人除按神经内科一般护理常规护理外，其护理工作的重点是防止再出血。再出血是蛛网膜下腔出血病人最危险的并发症。多数再出血发生在初次出血的4周内。第1个再出血高峰是出血后几小时，发生率为15%；第2个再出血高峰是出血后7d~14d的纤维蛋白酶活性高峰期。初次出血的病人第1d~第4周再出血发生率为35%~40%［2］。再出血后的病死率约为50%［3］。因此，消除复发的危险因素是降低蛛网膜下腔出血病人病死率的关键。护士必须熟悉复发的危险因素，预防复发，协助病人安全度过复发期。

2.1 消除复发因素

2.1.1 过早下床活动 蛛网膜下腔出血病人必须严格绝对卧床休息4~6周，过早下床活动可引起再出血，本组有2例患者不听医务人员劝告，自感无自觉症状，擅自下床活动，结果导致突然发生再出血。因此，护士应做好耐心说服解释工作，以免造成不可挽回的损失。

2.1.2 情绪激动 精神紧张与情绪波动可导致交感神经兴奋，血管痉挛，诱发颅内动脉瘤破裂。本组有8例发生蛛网膜下腔出血或再出血时，其诱因就是患者过度紧张、恐惧而突然发生动脉瘤破裂，其中2例就是因为亲友探视后过分激动而再次出血。所以护士应耐心劝告家属减少探视，避免患者疲劳及情绪激动而诱发再出血。

2.1.3 用力排便及重体力劳动 用力排便和重体力劳动可导致腹内压增高，加重心脏负担，导致血压升高、心率加快，血流速度加快，引起动脉瘤破裂出血。本组有20例病人是在从事重体力劳动时突然摔倒，头痛、意识障碍入院；3例因在床上用力排便时突发再出血。

2.1.4 高血压 高血压是蛛网膜下腔出血病人再出血的主要诱发因素。本组部分病人有不同程度的高血压史，血压升高时，血流对脑动脉血管壁的冲击力加大，血流容易冲破动脉瘤壁，造成破裂出血。

2.2 病情观察 蛛网膜下腔出血病人必须严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化。因为病人随时可能在有诱因或无诱因情况下破裂出血或再次破裂出血，可发生在任何时间、任何状态下，如清醒或熟睡时，患者的每一种主诉及反应都可能是病情恶化的先兆。多数蛛网膜下腔出血病人死于脑疝，主要表现为剧烈头痛、恶心呕吐，血压增高，脉搏变慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，本组2例死亡病人就是死于脑疝，均为蛛网膜下腔出血后再出血的病人。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，如果患者意识障碍加重或意识从清醒到昏迷，失语及肢体活动障碍，则可能是发生血管痉挛，为减少血管痉挛的发生，应给予持续低流量吸氧，以改善脑组织缺氧。蛛网膜下腔出血3d后，如病人体温逐渐上升，咳嗽，外周血白细胞增多，则应考虑有肺部感染，应积极采取相应的治疗护理措施。因此，对蛛网膜下腔出血病人应严密观察意识、瞳孔、肢体活动情况和体温变化，以便及时妥善处理。

2.3 心理护理 蛛网膜下腔出血病人发病急，头痛，呕吐剧烈，某些病人还伴有肢体瘫痪，生活不能自理，加上对疾病缺少正确认识，容易出现紧张、焦虑、恐惧心理，诱发再出血。因此，护士应及时了解患者的心态，与患者建立良好的护患关系，帮助患者建立多层次的心理支持，如自我心理支持、病友间的情感支持和家庭内的亲情支持等，以稳定患者情绪，减轻患者心理负担。

2.4 饮食护理 嘱患者进食清淡、营养丰富易消化的食物，多吃新鲜蔬菜、水果等富含纤维素的食物，禁食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

2.5 药物护理 对意识清醒者遵医嘱予以足量的止痛剂和镇静剂，以减轻头痛和躁动不安。对尿潴留病人给予留置导尿管；便秘时给予口服缓泻剂或应用开露塞等，一般禁用灌肠，以免引起血压和颅内压增高导致再出血［4］。对伴有高血压的蛛网膜下腔出血病人，血压应控制在平时水平，必要时用降压药，并定时观察血压，以免血压下降过低或过快造成脑缺血。用甘露醇脱水时一定要快速滴入，切勿漏入组织中，以防组织坏死。止血药应选择抗纤维蛋白溶解剂以防止凝血块溶解，在使用抗血纤溶芳酸时，静脉滴注速度应缓慢，以免导致血压下降。

2.6 健康指导 蛛网膜下腔出血病人可远期复发，首次出血治愈后，少数病人逐渐失去复发的警惕性而参加重体力劳动，所以要让病人及家属明白再次出血的危害性，保持心态平静，保持大便通畅，避免参加重体力劳动及危险性工作，以正确的态度对待疾病的复发问题，防止再出血。

3 小结

蛛网膜下腔出血病人在住院期间发生再出血较为常见，其再出血及死亡原因也是多方面的。入院时全身情况、再出血高峰期、内科系统合并症、脑血管造影、患者精神状态及其他诱因均是引起再出血的危险因素，所以加强对蛛网膜下腔出血病人的护理，消除复发的危险因素，严密观察病情变化，合理用药及健康指导是预防蛛网膜下腔出血病人再出血和降低死亡率的关键。

参考文献

［1］ 尤黎明.内科护理学［M］.1版.北京：人民卫生出版社，2005:586―590.

［2］ 董为伟.神经系统疾病治疗学［M］.北京：科学技术出版社，2005:357.

［3］ 吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006:175.

［4］ 张沅昌.中国医药百科全书（神经病学）［M］.上海：上海科学技术出版社，1985:80.

作者单位：430300 湖北省武汉市黄陂区人民医院

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活动时，注意保证伤口敷料的整洁、牢固，咳嗽时轻压伤口，以免开裂。）予微波治疗，增强血液循环，消炎止痛、消肿，预防伤口周围软组织炎，缩短住院日。

2.3 出院指导

2.3.1 腹部伤口敷料约10天可去除。此间最好不要淋浴、泡澡；不要自行揭除伤口结痂，以免造成伤口周围皮肤感染、出血。

2.3.2 患者出院后，应注意饮食，多吃含维生素丰富的食物，如绿叶蔬菜、胡萝卜、水果等。忌高胆固醇、高脂肪、刺激性食物，如动物内脏、肥肉、油炸食品及含油多的糕点。进食脂肪高的食物能促使胆囊收缩，导致疼痛；进食刺激性食物会使胃酸过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛，胆汁排出困难，诱发胆绞痛。

2.3.3 该类手术术后结石复发率尚缺乏大规模术后随访统计，目前公认的预防措施：口服胆石利通片，熊去氧胆酸半年。术后三月、六月、一年、二年、三年、五年各复查一次B超，了解有无结石复发。

3 小结

“保胆取石”是目前治疗胆结石的一种新型微创手术方式，手术过程可视、安全，通过1-2个0.5-2的皮肤切口即可取石，避免传统开腹手术带来的种种损伤和不适。同LC（腹腔镜胆囊切除术）比较而言，该术式保留胆囊，最大限度地减少对人体组织的伤害，术后恢复快，患者术后生活质量较高；同时术后平均住院时间短，能够最大限度的减少患者的医疗费用。

参考文献

［1］ 张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉［J］.中国内镜杂志，2002，8(3):1-2.

［2］ 蔡文智，姜泊.内镜下消化病微创治疗护理学［M］.北京：人民军医出版社，2008：385.

作者单位：730050 武警甘肃总队医院外二科