图表结合式危重症监护记录单的应用

【中图分类号】R325 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0127－01

【摘要】目的 探讨图表结合式危重症监护记录单的临床应用效果。方法 将改进的图表结合式危重症监护记录单应用于临床，对ICU护士进行相关培训，并将使用过程中存在的问题与改进前使用的危重护理记录单比较。结果 图表结合式危重症监护记录单应用于临床1年多以来，记录内容重复、记录无重点、记录不及时、漏记等问题与改进前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），改进后的监护记录单书写质量优于改进前。结论 图表结合式危重症监护记录单采用趋势图表与表格结合形式，实行时点的实时记录方法，使护理记录书写简化、及时、真实、客观，提高了护理文书的书写质量。

【关键词】危重症监护 趋势图 护理记录

危重症患者监测治疗的项目和护理措施繁多，做好监测与护理记录是ICU护理工作的重要内容［1］。一份内容完整、重点突出的护理文件，不仅可以作为护理质量的评价内容，同时也是患者接受服务的证明。《医疗事故处理条例》明确规定护理记录可以复印，作为法律依据，而ICU是医院的高风险区，因此，危重症患者护理记录的完整性、科学性、真实性非常重要。我院于2009年初根据广东省护理文书书写规范的要求，设计了图表结合式的危重症监护记录单应用于临床，取得较好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院是一所三级甲等综合性医院，现有ICU单元共7个，床位100张，护士250人，其中综合性ICU 3个，床位41张。ICU床位使用率在90%以上。

1.2 方法

1.2.1 危重症监护记录单的组成及要求

1.2.1.1 设计特点 采用A3纸张双面记录，横向排版，对折后与A4纸大小，与其他存档病历保持一致。

1.2.1.2 记录内容 正反面均有楣栏，包括病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、页码。正面为趋势图与表格相结合，包括：生命体征（如体温、HR、BP、CVP）趋势图；神志、瞳孔、GCS评分；机械通气参数（包括模式及相应的参数）；常用监测数值（如血糖、SpO2、呼气末二氧化碳）；特殊用药情况；入量（包括血制品、静脉输液、口服/鼻饲量）；出量（包括大小便量及各引流液量）；各种管道的留置时间、部位及长度；ICU住院天数及记录用的简化符号；签名栏。反面的主要内容为基础护理（吸痰、床上洗头、床上擦浴、口腔护理、会阴护理、鼻饲等）；管道护理情况；皮肤情况；痰液、胃液、尿液的性状等；病情变化的记录等；签名栏。

1.2.1.3 记录方法 护理记录单放于ICU病床旁的写字台，每个患者每天1张，使用时间为8：00-8：00，每天早上N班（夜班）与A班责任护士交接时启用新的1张，共同核对楣栏内容、特殊用药情况、管道情况。生命体征、CVP每小时在趋势图上描记并连线；神志、SpO2、呼气末二氧化碳、维持用药量等每小时在相应的表格内将数值记录即可，有变化时随时记录。每小时统计出入量情况，N班于次日晨8：00总结24小时出入量。基础护理、管道护理等落实后在相应表格内打“√”，病情出现变化或抢救、接受特殊治疗、出入院时则按实时点记录在特殊记录表格栏内。

1.2.1.4 质控方法 ①新监护记录单启用前，书写组制定书写指引，并对所有ICU护士集中培训2次，规范书写要求及记录方法。②加强督查，对护理记录实行分级质控：第一级，由当班责任护士自控；第二级，指定业务能力强的护士对护理记录进行检查；第三级，护长或组长每周检查1次，以保证质量。第四级：护理部书写组不定期抽查，每季度对存在问题进行全院分析讨论，提出改进措施。③对于新入住患者的护理记录，要求24h内必须有上级进行质控并签名。

1.2.1.4 评价方法 随机抽取2008年7月~12月护理记录50份（改进前），2010年4月~11月护理记录50份（改进后），检查记录中存在的问题，统计发生的频次，并将两组数据进行比较。

1.2.1.5 统计学方法 将所得数据输入SPSS13.0软件进行检验。

2 结果

危重症监护记录单改进前后存在问题比较，见表1。

讨论

随着医疗过错举证责任倒置和《医疗事故处理条例》的推行，准确的护理记录显得越来越重要，是医疗文书中不可缺少的重要组成部分。良好的护理文书是衡量医院管理和护理水平的标准之一，也是举证倒置中保护患者利益及医护人员的重要证据［2-3］。危重症患者由于病情重，治疗护理及监测项目多，记录内容也多，但以往的记录方法重点不突出，缺乏专科性，不能准确、真实、客观地反应危重症患者整个病情变化的过程。我们使用的新的图表结合式危重症监护记录单是根据危重症监护的特点和广东省文书管理规范的要求修改而成，与旧的危重症监护记录单比较，具有以下优点：①记录单进行了多单合一（体温单、重病记录单、基础护理单等），减少重复记录，且记录单采用趋势图表与表格结合形式，以符号、数字填写为主，特殊情况及时注明并交班，减少了常规护理措施的书写，使护理记录书写简化、及时，提高工作效率，也使护士有更多的时间关注患者。②使用趋势图记录患者的主要生理数据，使医护人员对患者的各项生理数据波动情况能一目了然，及时发现患者的病情变化，尽早采取措施，同时也为医生分析判断病情、调整治疗提供良好的依据。③记录单实行时点的实时记录方法，做与记均在床边，避免了以往的总结式记录，使记录内容更真实、客观、准确，重点突出，同时一定程度上约束着护士的行为，使护理工作变被动为主动服务［1］。④记录单详细列入了危重患者需要观察记录的各种项目，内容全面，使护士心中有数，防止因交接不全或漏项造成护理缺陷。⑤保证了基础护理的落实，使每项操作执行有据可查，为医疗、护理工作提供证据。⑥提高护理质量。使用趋势图表与表格结合式护理记录单可以节省护士的书写时间，为护士提供更多的时间观察、评估、护理患者，尽早采取预见性的措施，保证患者安全，促进患者康复。

参考文献

［1］ 季爱琴，谢波. ICU危重病人护理记录单的设计与应用［J］.护士进修杂志，2007，22（3）：220-221

［2］ 陈玉英.护理文书书写常见缺陷分析及应对措施［J］.护理实践与研究，2009，6（24）：94-95

［3］ 洪蝶玟.护理风险因素分析及管理对策［J］.现代临床护理，2008，7（10）：43-46

作者单位 510080 广东省医学科学院

510080 广东省人民医院东病区ICU

（上接第126页）

8号吸痰管，如从鼻腔吸引尽量选用6号；婴幼儿多选用10号吸痰管，如吸痰次数较多者，应选用8号吸痰管，插吸痰管时动作要轻柔，特别是从鼻腔插入时，不可硬插，抽吸时一定要旋转吸痰管，边退边吸，避免停留在一个部位造成黏膜损伤，每次吸痰时间为15s，反复吸痰时间要间隔2min～3min，对肺炎患儿应按需吸痰，不必要的刺激反而使分泌物增多，只有在患儿有吸痰必要时再操作［3］。

4 讨论

超声雾化吸入是应用超声波声能，使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，雾化药物中，a－糜蛋白酶有分解肽链的作用，能溶解、消化变性蛋白质，使痰液分解易于咳出；庆大霉素有消炎作用，地塞米松能减轻中毒症状，抑制炎症反应，解除支气管痉挛，但激素使用不能超过3d，应注意其具有降低机体抗菌能力的副作用。这些药物通过雾化器管道，随着患儿的呼吸进入呼吸道，可直接起到抗炎、湿化呼吸道、解除支气管痉挛、减轻呼吸道黏膜水肿稀释痰液、有效缓解症状。值得注意的是，雾化过程中和雾化后可能发生一些问题，护理人员要灵活应对，正确操作，特别是年轻护理工作人员，进行操作前要有预知可能发生问题的思想准备，遇到问题时要冷静，采取相应措施，不要慌乱，而引起家属紧张，减少或避免不必要的医疗纠纷。因此雾化前后，要做好宣教工作，取得家长配合，防止窒息并发症发生。

总之，使用超声雾化吸入结合拍背、吸痰等综合护理等措施治疗小儿肺炎，作用直接，效果显着，疗程缩短，防止了并发症发生，值得提倡。

参考文献

［1］ 锡 强,易著文.儿科学［M］.第4版,北京:人民卫生出版社,2006:309-31

［2］ 杨玉兰，王 岚，由丽华，等．小儿雾化吸入效果的影响因素分析．实用护理杂志，2003，19（9）：２４3

［3］ 吴梓梁.小儿内科学:上册［M］郑州:郑州大学出版社,2003:1682

作者单位：238000 巢湖市第二人民医院