食管癌切除术患者围手术期呼吸管理

[摘 要] 目的：探讨食管癌切除术患者因手术期的呼吸管理，方法应用胸部物理治疗，纤维支气管镜下清除呼吸道分泌物，再配合以氧疗，手术后镇痛，增加营养，鼓励病人早期下床活动等措施。结果，本组病人50例未出现呼吸系统并发症，5例病人出现了并发症，经系统治疗与护理后均痊愈出院。结论：通过对55例食管切除术患者围手术期的呼吸管理，做好呼吸管理，对于预防或减少食管切除患者的呼吸系统并发症，降低病人的死亡，具有重要意义。

[关键词] 食管癌切除术；围术期；呼吸管理

食管因其解剖位置上承咽部，经颈部入胸腔，穿过膈肌裂孔入腹腔[1]。手术方式多为全麻下经胸根治术，全麻过程中的气管插管及手术需打开胸腔，将胃拉入胸腔内或颈部与食道吻合，是引起呼吸系统并发症的重要原因。因此，呼吸的训练与管理对食管癌切除术患者围手术期的护理尤为重要。

1、临床资料

1.1一般资料 我院腹腔镜外科自成立以来共行食管癌切除术55例，其中，男性45例，女性10例，年龄最大者为67岁，最小为40岁，术后出现呼吸系统并发症5例，占手术总例数的10%。

1.2方法 应用胸部物理治疗和纤维支气管镜下吸痰两种方法

2、结果

我院所行的55例食管癌的病人，50例人病术后未出现呼吸系统并发症，5例病人术后出现呼吸系统并发症，经系统治疗与护理后军痊愈出院。

3、护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理 针对个体心理问题，做好心理护理，要具有高度的责任心，在保证各项治疗方案全面落实的基础上及时给予关心，诱导，暗示，示范等方法，做好针对性的护理，我们采取的措施是：第一，关心病人，理解体谅病人及家属的言行，与病人建立良好的护患关系，在生活上给予关心和照顾；第二，耐心向他们讲解手术的有关知识，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心；第三，安慰患者及家属，取得他们的信任与合作，使医护工作顺利进行。

3.1.2胸部物理治疗 胸部物理治疗可通过对胸部的综合性措施和指导病人进行有效的咳嗽和呼吸训练，达到预防肺部并发症的发生，改善肺功能的目的。（1）呼吸训练：即训练病人做深而慢的呼吸。病人取半坐卧位，两臂放松，肩下垂，双膝下垫一软垫，使病人的腹肌充分放松，以利于膈肌的活动。然而，嘱病人用力吸气，吸气未得到最好能停滞1-2秒，再缓慢呼气，吸气：吸气为1：2―3，这样，可充分扩张肺泡，防止肺泡萎陷，预防肺不张。在病人做深呼吸运动的同时，还可给以辅佐，辅佐者的双手呈V字型放在病人的胸廊下部或上腹部，施加一定的压力，推动膈肌向上运动，使病人最大限度的利用膈肌运动，获得较大的通气量，而改善肺功能[2]。如果能在病变区加压，同样可加强该区的呼吸，促进病灶的痊愈。（2）有效的咳嗽，排痰的方法：指导患者呼吸―屏住呼吸―用力咳嗽。咳嗽时应感到胸腔的震动，将气管内的痰液排出，避免只喉头震动引起的咳嗽，那样仅仅能将咽喉部的痰液咳出，对清理气管内的痰液是无效的。（3）每日给你流量吸氧30min，保持肢端氧饱和度大于95%以上，以提高机体氧分压；也可以给雾化吸入，利于控制，预防呼吸道感染。

3.1.3体能训练，鼓励病人做上下楼运动，运动量以患者能耐受为标准。

3.2术后护理

3.2.1氧疗，食管癌切除术的患者，术后均有不同程度的缺氧，常规采用鼻塞法给氧，氧流量一般为1-2L/min，以致改善组织缺氧，提高机体血氧含量，若呼吸平稳，呼吸频率20次/分左右，血氧饱和度大于98%，可逐渐改为间断吸氧，或停用氧。

3.2.2呼吸训练，应在术后第一天即开始，我们通常使用的简易方法有2种，一种是让患者吹气球，另一种是给患者半瓶水，内插一根吸管，让患者口含吸管向瓶内吹泡，开始时每次吹5-10秒，每1-2h训练一次，根据病人的情况，以后逐渐增加训练的强度，预防肺不张发生。

3.2.3清理呼吸道分泌物。（1）术后积极帮助排痰，一般在病人血压，脉搏，呼吸指标均在正常范围内，麻醉完全消失，平卧6h后，可将病人取半卧位，手术后第一天早晨，可将病人扶助坐起，医护人员轻轻按压伤口处，让病人尽力回忆手术前训练咳嗽的动作，深吸气后用力咳嗽，注意咳出痰液的颜色，质地，以判断咳嗽排痰是否有效。（2）对于排痰效果较差，估计痰量多，不易排出的，应及时给予超声雾化吸入，每天三次，每次10-15min，雾化液可用生盐水30ml，加庆大40万u，地塞米松5mg，a-糜蛋白酶4000u混合配置，经临床验证效果较好。（3）鼻导管吸痰，对确实排痰无效的病人可在无菌操作下行鼻导管吸痰，吸痰的时间不利过长，每次吸痰时间不超过5秒，同时给氧。（4）纤维支气管镜，在有效的咳嗽，鼻导管吸引等方法均不能有效排痰时，纤维支气管镜吸痰是最有效的方法，对于术后痰量多，质地稠厚，痰液粘附气管壁不能咳出，其他方法无效，可使用纤维支气管镜下将痰液清楚，此方法安全，吸痰效果好。

3.2.4痰液的观察在协助患者排痰时，应注意观察患者排出的痰液，若患者咳出脓性黄色粘痰，多考虑为呼吸系统感染，应及时通知主管医师在必要时做痰化验。根据药敏试验结果应用抗生素。

3.2.5手术镇痛手术后疼痛严重限制胸腹和膈肌运动，病人不愿做深呼吸和咳嗽，处于保性肌紧张，呼吸频率代偿性增快，潮气量，肺活量下降，造成限制性通气功能障碍，严重时导致患者下降，上升，引起呼吸性致中毒，此外，疼痛可使病人有意识限制，抑制咳嗽，同时也抑制了支气管分泌物排出，肺泡扩张受到障碍，从而增加了术后肺不张和肺部感染等并发症的发生率。我们科场用的药物以杜冷丁，强痛定，非那根等。

3.2.6胸腔闭或引流的护理，为食管癌切除患者放置闭式引流是为了将患者胸膜腔渗液引出，预防感染，在护理时应注意妥善固定[1]，防止脱落，保持畅通，主要是检查胸管是否有部分滑脱，是否有侧孔在胸壁以外，连接是否密封等。观察引流液的颜色，性质，并准确记录引流量，在术后第一个24h内引流量可达100-300ml，色暗红，以后逐渐减少[2]。

3.2.7术后活动术后活动是促进引流，改善呼吸状况的主要方面。在拔队闭式引流前后鼓励患者做床上运动，拔除闭式引流。

3.2.8康复指导，食管癌切除患者因术中将胃拉入胸腔与食管吻合，胃体积变小，但在胸腔所占体积，较食道大，术后应少食多餐，吃易消化的食物，每次进食不宜过饱[3]。以免造成肺部受压，并嘱患者坚持戒烟，以减少肺部并发症的发生。

4、讨论

食管癌切除术的患者在入院时应与之建立良好的护患关系，做好病人心理护理，并同时指导病人进行有效的呼吸训练，叩背，咳嗽等胸部物理治疗，必要时配合体引流，指导其各项操作的技巧，掌握要领，做到环环相扣，确实有效。手术后提倡及早进行呼吸功能锻炼，配合以氧疗，增加营养，提高机体抵抗力，据痰药敏试验结果应用抗生素，以减少肺部并发症的发生，若出现肺不张，应鼓励患者深呼吸或采用吹气球，间有液体瓶内吹泡的方法，达到扩张肺泡的目的，若出现痰液较多，粘稠不易咳出时，应用鼻导管吸痰或纤维支气管镜下吸痰，协助有效的清除呼吸道内分泌物，保证呼吸道通畅，供给机体足够的氧，以维持病人正常的呼吸功能，促进病人早日康复。

参考文献：

[1]邹为，赵维珊，邹浩生.普胸外科围手术期处理[M].江苏：江苏科学技术出版社，2009，5.

[2]汪承滋，刘治晏，熬薪.外科病人的监护[J].北京人民出版社，2010，8.

[3]马季妮，郭慧娟.山东栖霞市人民医院胸外科病人的护理[J].中华实用护理杂志，2010：1728-0559.