干预性护理在大面积烧伤合并糖尿病患者中的治疗效果

摘要：目的 总结探讨干预性护理在大面积烧伤合并糖尿病患者中的作用。一般临床资料：本院2012年7月-2013年7月收治的大面积烧伤（烧伤面积>50%）合并糖尿病3例，均为热力烧伤，糖尿病史均有3年以上，男性2例，女性1例，伴有并发症。方法 利用干预性护理方法在其入院后24h进行常规烧伤护理并控制血糖和并发症，第2、3d以烧伤护理为主，第4、5d以控制血糖及其并发症为主。结果 3例患者均平稳度过危险期（入院后5d），无继发性并发症和感染，入院后24h内工作量最大，其后随入院天数的增加而逐日递减。结论 干预性护理能使大面积烧伤合并糖尿病患者顺利度过危险期并控制其并发症。

关键词：大面积烧伤；干预护理；糖尿病；并发症

烧伤是一种综合性的损伤，除了表皮、浅筋膜等浅表组织损伤外，还会引起周身性代谢反应[1]。若大面积烧伤伴有糖尿病，患者的创面感染危险高，愈合差且时间长，取皮困难，术后皮瓣难以成活，烧伤组织大量释放的钾离子不能被及时转入细胞会导致心脏骤停。烧伤时程拉长后还会造成原有并发症如糖尿病肾病、心血管病的加重[2]并加重病患的心理负担。

1资料与方法

1.1 一般资料 3例烧伤患者烧伤面积分别为51%、66%和74%，男性2例，女性1例，年龄分别为57、62和78周岁。糖尿病分别为3年、5年和6年。3例糖尿病并发症分别为：视网膜病变2级、高血压（160/100mmHg）；视网膜病变3级、高血压（165/100mmHg）、糖尿病肾病（尿蛋白++）；尿路感染（尿白细胞++）、高血压（155/95mmHg）、糖尿病足。烧伤度第1例深II度32%、III度19%；第2例深II度46%、III度20%；第3例深II度40%，III度34%。

1.2 方法

1.2.1 常规护理 用1：1000新洁尔灭冲洗、消毒创面。对于深II度烧伤者暂不清除坏死表皮，因其可以保护创面，减轻疼痛[3]。若表皮污染严重，且发生积脓则应去除死皮，彻底消毒。更换床单及敷料1次/d，观察创面颜色，注意创面气味，若异位较重则应仔细检查创面。48h后间隔12h换药1次。

1.2.2 体液护理 72h内主要有大量血浆样液体渗出，易造成低血容休克。补液是防止休克的主要措施，按医嘱做好补液计划，补液量根据尿量一般不少于2500ml，遵循先晶后胶的原则。

1.2.3 护理干预 ①建立两条静脉通道，放置留置针，必要时实施大隐静脉切开。②根据患者血糖水平及代谢酸碱性变化、尿量制定补液量[4]。③血糖的监测和护理，早、中、晚三餐前和三餐后24h及睡前7个时间点的血糖浓度。为防止误差，从留置针内定时取血。胰岛素注射部位选择上臂三角肌、臀大肌、大腿外侧、腹部等未有烧伤部位，注射部位交替使用，以免形成硬结。④严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，详细记录24h出入量。若出现低血糖反应，立即抽血检查血糖，同时口服糖水或静脉注射葡萄糖。⑤熟悉各类药物的作用、剂量、用法，掌握药物的不良反应和注意事项，指导患者正确服用。通过密切观察患者血糖变化对药物疗效进行评价。⑥对有糖尿病足的患者须每天检查双足，穿鞋前检查鞋内有无异物；选择尺寸合适的鞋子，鞋头宽松，使足趾间有一定的空间；洗脚时注意水温以防烫伤。尽量保存患足，待坏疽改善后用红外理疗配合少量肝素使足背动脉血供改善，若情况仍然不佳且感染无法控制则考虑足横断处理。⑦对血压低于80/50mmHg，皮肤苍白，四肢湿泠，尿少，高热或体温不升，创面出现大量脓性分泌物者给予抗休克，吸氧，保持呼吸道通畅，纠正电解质紊乱，体温高于39.5℃时给予物理降温。加强局部换药，及时清理坏死组织。⑧常规静滴西米替丁或奥美拉唑。询问患者有无上腹隐痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐。发生呕血时立即处理，放置胃管行胃肠减压。保持输液通畅，休克时以便扩容和输血。⑨对血钾>6.0mmol/L，血肌酐>446mmol/L，少尿或无尿2d或酸中毒者立即行床边血液透析治疗，等血钾低于5mmol/L，血肌酐低于300mmol/L后行间歇性血透。尿蛋白+++者加注氢化可的松，等尿蛋白为++时停止激素用药。⑩伴有吸入性损伤者采用吸氧、雾化吸入、气管切开、吸痰、气道灌洗，必要时使用呼吸机。11合理应用抗高血压药物，一般选用尼莫地平等钙离子拮抗剂。若发现血压过高时联系心血管内科会诊。12根据烧伤部位采取不同的，并定时更换。24h内置于悬浮床，24h后创面于腹侧时，以仰卧为主，创面于背侧时以俯卧为主并每2h翻身1次。

1.2.4 异种植皮护理 2例患者因III度烧伤面积过大，自身取皮风险很大，采取脱细胞猪真皮的异种植皮处理。术前备好创面消毒液、无菌面盆、无菌大纱布、手套、剪刀、绷带等。根据烧伤面积准备好真皮基质，调节好病房室温，保持室温在28～30℃。铺好无菌中单及无菌大纱垫，等植皮包处理好后，放置病床上。术后观察患者体温的变化及全身情况，注意有无发热，检查创面有无臭味。植皮后24h每4h换1次药，24h后每8h换1次药，72h后换药1次/d，持续用红外线灯照创面，促进创面干燥，灯照距离一般在40～60cm，温度保持在28～32℃，2～3w后打开外敷，每天剪去脱离部分的基质。

1.2.5 心理干预 尽量减少不良刺激。保持病房安静，限制探陪，病房挂浅蓝色窗帘，避免强光直射，创面换药前口服止痛剂，换药时注意用生理盐水彻底湿透敷料，动作要轻柔，播放音乐以转移其注意力。重视与患者及其家属交流，语言温和，耐心倾听主诉，尽可能满足患者的合理要求。每天出示治疗费用明细并询问患者能否接受。有治疤需求的患者帮助其联系整形医师，预约时间。激发患者战胜疾病的意志，结合以往病例恢复患者对生活的信心，使之能面对现实，在心理上不与他人对立或孤立。

1.2.6 饮食护理 饮食治疗是各类糖尿病患者最基本的治疗方式。合理的控制饮食，可以减少胰岛素B细胞的负荷，有利于血糖水平的控制[5]，鼓励患者少食多餐，以低盐、低脂肪、适量蛋白质为宜。做到饮食定时、定量。

1.2.7 康复煅练 位于关节附近的烧伤在植皮后48h开始进行功能煅练，以关节的屈伸15°，5～10min/次，3次/d。72h后增加为屈伸30°，10min/次，3次/d。以防止关节的废用性萎缩或继发骨关节炎。

2 结果

3例患者住院日期为14～28d，期间无任何护理差错导致的并发症，患者血糖均控制良好，未出现休克和大面积感染。出院时血白细胞均正常，尿路感染症状减轻或消失，烧伤及取皮创面均愈合良好，植皮均存活。SDS和SAS评分入院时与出院后无明显变化。术后随访6个月，创面未再出现感染、裂开，精神状态良好。

3 讨论

烧伤合并糖尿病患者的治疗中，控制血糖在正常范围是防止创面感染、减少并发症、促进创面愈合的关键。但大面积烧伤除了皮肤损伤外更是一种全身性的应激反应，肾上腺皮质激素和儿茶酚胺的大量释放一方面可以减轻烧伤带来的炎症反应和渗出导致的休克反应，但另一方面也会造成内脏溃疡的迁延不愈甚至产生新的溃疡。皮质激素的升高亦会导致血糖的升高，在原有糖尿病的基础上会加大糖尿病并发症的发生概率和加重原有的并发症。这些并发症会减缓烧伤的愈合甚至使创面恶化，尤其在年龄较大的患者，免疫力会进一步下降，很多机会性感染如白色念珠菌感染等亦会发生。如何预防和治疗这些并发症，控制血糖和感染是关键。此外患者在经历严重烧伤后心理状态也可能十分低落，直接导致其对治疗的配合程度下降。本护理小组针对以上这些问题和特点，在积极治疗烧伤的同时，注意对患者血糖的控制和观测，严格执行无菌操作规程，严格的消毒隔离。严密监测患者的生命体征，联合运用烧伤及糖尿病的护理要点对大面积烧伤合并糖尿病患者进行全方位的护理，很好地控制了原有并发症，并预防了大面积烧伤可能带来的休克、创面感染、高血钾等并发症。在心理方面，通过积极的心理护理方式缓解患者的心理压力，树立起患者恢复的信心。最后通过饮食干预，使患者既能较快的恢复创面，也能保持血糖的正常。出院后密切的随访，保证了饮食干预效果的持续和康复措施的落实。

4 结论

干预性护理能使大面积烧伤合并糖尿病患者顺利度过危险期并控制其并发症。

参考文献：

[1]孙永华，孙迎放. 现代烧伤治疗与手术图谱[M]. 北京：人民军医出版社，2003：60.

[2]陈志军，王颖，赵香玉. 55例糖尿病烧伤患者的治疗体会[J]. 天津医药，2007，35（9）：672.

[3]付晋凤，黄斌，曾明，等. 手烧伤后的早期治疗[J]. 实用手外科杂志，2002，12（4）：242.

[4]刘国静. 重度烧伤感染期护理要点体会[J]. 中国烧伤创疡杂志，1998，8（1）：43.

[5]李雪琴. 糖尿病营养教育实施现状的调查与分析[J]. 中华护理杂志，2003，38（2）：100-102.编辑/许言