颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术围术期护理分析

颅内动脉瘤是由于脑动脉局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起[1]，其原因多由于先天性血管发育异常、血流改变、高血压、动脉硬化、血管炎症等多重因素造成动脉壁结构的改变[5]，也有文献报道，非先天性疾病，病因尚不明确[9]。瘤体破裂多以蛛网膜下腔出血（subarach-noidhemorrhage，SAH）为首发症状，临床表现为剧烈头痛，严重者出现意识丧失和功能障碍。其病死率、致残率极高。首次出血幸存者若得不到及时正确处理，3w内有40%病例发生再出血[2]，且再出血的病死率高达80%[1]；首次发病6个月内再出血率为30%～50%，再次出血病死率25%～35%[3]。动脉瘤一旦破裂出血，血管痉挛发生率25%～30%[4]，是脑血管疾病中病死率最高的疾病。颅内动脉瘤传统的治疗方式为开颅手术。1973年诞生了颅内动脉瘤的介入疗法。介入的发展包括可脱星球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈（MDS）和电解弹簧圈（GDC，EDC）技术等几个阶段。特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内介入治疗有了历史性的突破。目前在欧洲地区，80%的动脉瘤首选血管内介入治疗，北美地区为40%，而国内则为15%～20%[5]。为降低死亡率，及时准确诊断和治疗动脉瘤显得尤为重要，血管内介入手术具有微创、痛苦小、并发症少、相对安全、恢复快等特点。被越来越多的患者和家属认可，现将此类患者围手术期护理分析报道如下。

1 临床资料

我科2011年1月～2013年4月共收治颅内动脉瘤107例，其中男35例，女72例；年龄20～83岁，平均58.8岁；其中伴有高血压84例；以蛛网膜下腔出血为首发症状入院87例。根据部位不同分为前交通支、后交通支、眼动脉段、颈内动脉动脉瘤；最少一个最多11个动脉瘤；实行弹簧圈栓塞95例次；最多一人放置36枚弹簧圈。以上患者均采取脑血管造影确诊颅内动脉瘤。

2 护理

2.1手术前护理

2.1.1心理护理 动脉瘤伴有蛛网膜下腔出血的患者，由于生活习惯的改变和对介入治疗这个新技术的不了解，再者因为剧烈的头痛、呕吐等表现，患者往往产生焦虑、恐惧，担心自己的病情和治疗效果。因此患者入院后护士积极与其沟通，指导避免血压升高的方法，预防感冒、用力打喷嚏和咳嗽[7]。讲解本病的特点，相关知识，介入治疗的方法、注意事项、手术中配合等强调治疗的正面效果，增强患者的信心，是的患者在最佳心理状态下接受治疗。

2.1.2防止动脉瘤再出血的护理 有文献报道，再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后第1w后期和第2w早期，资料表明感冒、咳嗽、用力排便、情绪不稳等均可引发动脉瘤再出血[8]，因此应积极护理防止再出血。

2.1.2.1绝对卧床休息，保持情绪稳定，抬高床头15°～30°以利于静脉回流，减少必要的活动，尽量减少外界不良环境的刺激，检查、治疗、护理集中进行，保证患者充分休息，保持病房安静，减少陪护，给予充足的营养支持和充分的睡眠。

2.1.2.2监控血压 重视降压药物的应用，心电监护以了解血压的动态变化，并做好护理记录，本组患者均采用不同的口服或者静脉滴注降压药物，以维持血压的稳定。使得血压控制在16/12kPa[1]。血压过低对患者不利，因为蛛网膜下腔出血常合并脑血管痉挛，引起脑缺血，而低血压会加重脑缺氧。

2.1.2.3预防颅内压骤降 脑动脉瘤患者脱水时，一定要控制输液速度，除非排除颅内高压危象或脑疝，一般不提倡快速输入更不能加压输入法，行脑室引流时，引流速度一定要慢，引流的位置不能过低，维持脑压100mmHg左右，做腰穿检查和治疗时，一次排放脑积液不超过30ml[1，7]。

2.1.2.4避免引起颅内压增高的因素，便秘、咳嗽、打喷嚏、癫痫发作，均可引起颅内压增高，因此，吃饭、进水、等采取侧卧或者头高位，防止引起呛咳、预防感冒、可给予药物治疗，对蛛网膜下腔出血的患者，进食蔬菜、水果、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，本组患者均给予果导或开塞露应用。

2.1.3手术前准备

2.1.3.1做好相关检查及皮肤准备，检查血、尿、粪常规、心电图、增强CT、凝血功能、肝肾功能等。常规腹股沟皮肤准备，手术前6h禁水12h禁食。进手术室常规留置尿管。

2.1.3.2手术前用药的准备，做好碘过敏试验，并记录在相应栏目。备好手术中的造影剂、麻药、抗凝剂等，手术前给予尼膜同持续泵入，预防脑血管痉挛。

2.1.3.3因手术后要卧床，手术前应训练患者床上大小便、床上进食、对于神智不清、癫痫发作、有躁动的患者应加床挡或者约束带并专人护理，防止坠床或者发生意外。

2.2术后护理

2.2.1一般护理

2.2.1.1 术后常规卧床24h，禁食6h[4]，穿刺肢体制动24h，8h可侧卧，不可屈曲[7]，健侧翻身。抬高床头15°～20°[1]，以利于颅内静脉血回流，防止脑水肿。若有出血或者血肿，应延长卧床时间。

2.2.1.2饮食 鼓励患者进低盐、低脂、易消化饮食，少量维生素K含量高的蔬菜如菠菜、绿苋菜、韭菜等[1，7]。

2.2.1.3严密观察病情变化，并提供相应对策，①虽然颅内动脉瘤手术危险性较大，效果较满意。目前实行电子病历，阅读比较方便，可以及时查看手术记录，也可以向医生了解手术经过，以便实施有针对性的护理。给予持续心电监护，密切监测生命体征变化，维持血压在（120～130）/（80～90）mmHg[1]，防止脑组织缺氧；②定时记录生命体征、心电图变化、精神状态、水电平衡及引流情况等。脑动脉瘤破裂手术后血压调节极为重要，此类患者手术后血压应保持略高水平，以增加脑血管灌流量，减少脑血管痉挛。但是血压不宜过高，血压过高会增加术后出血机会。对于血压较高的患者，一般给予硝普钠静脉泵入，采用微量泵控制。血压过高或者过低时及时通知医生，在医生的指导下完成血压调节；③严密观察患者的意识、瞳孔并做好护理记录；④指导患者有效咳嗽，避免因腹压增加导致局部出血、咳嗽严重者，遵医嘱给予镇咳药或对症治疗；⑤保持大便通畅，防止用力排便，以免因血压增高而出血。对于排便困难者，术后可给予缓泻剂。留置导尿管者做好会阴护理，预防尿道感染；⑥神经功能障碍患者术后有肢体感觉和运动障碍，多因术后脑血管痉挛所致。

2.2.1.4药物治疗 详细了解手术过程中出血、抗凝药物的使用情况等，观察皮肤有无瘀斑，牙龈有无出血，小便是否发红，女人月经量是否增多，检查凝血功能，若有异常及时报告。由于某些造影剂的高活性或化学毒性及栓塞剂的栓塞作用可造成肾脏损害，尤其合并高血压、糖尿病、肾病等患者，故手术后应嘱患者多饮水，以增加造影剂的排泄，适量补液，观察尿液颜色、性质、量，做尿常规检查，监测尿素氮、肌酐、了解肾脏功能。做好相应的处理措施。

2.2.2并发症的观察与护理

2.2.2.1术后再出血是脑动脉畸形与颅内动脉瘤栓塞后常见并发症，临床上主要表现为突发精神紧张、烦躁不安、表情痛苦和呼吸困难，意识障碍或加重，肌力减退或丧失，小便失禁[10]。因血压波动引起，应采取措施避免一切引发血压骤升的因素，向患者做好术后指导，给予镇静药物缓解焦虑、紧张情绪；调整饮食，保证充分休息。术后使用心电监护仪持续监测血压，每30min观察血压1次，必要时采取控制性低血压治疗，使收缩压150mmHg以内，或平均压在75～93mmHg[1]。根据血压调整用药剂量。必须加强病情观察。

2.2.2.2脑血管痉挛防止是颅内动脉瘤围手术期管理的重要内容，预防措施包括使用尼莫地平、镇静、避免低血压及低钠血症。尼莫地平是钙通道阻滞剂，易通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，能预防和缓解各种原因导致的脑血管痉挛，增加脑血流，改善缺血区的供应，并有一定的降压作用[11]。由于导管在脑血管内停留时间长，机械性刺激容易诱发脑血管痉挛，表现为一过性神经功能障碍，如：头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪、麻木、失语等，早期发现及时处理，可避免脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。病情平稳后2h观察患者意识、生命体征变化一次，同时注意语言、肢体运动障碍情况。为预防脑血管痉挛，术后根据医嘱使用尼莫地平等药物治疗。采用微量注射泵控制药物剂量和速度，避光输注，如有不适及时停用。

2.2.2.3脑梗死 术后血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死是术后的并发症之一[6]，术后早期严密观察语言、运动和感觉功能变化，经常与患者交流，嘱其回答简单问题或活动肢体，以便及早发现病情变化并进行处理，如发生一侧肢体无力、偏瘫、失语神志不清，应考虑有脑梗死的可能，需及时行扩血管、扩容治疗。术后患者处于高凝状态，常给予短期48h肝素化，配合长期阿司匹林治疗，预防脑梗死，治疗者密切观察有无脑出血倾向，并详细记录。

2.2.2.4穿刺点局部血肿 局部血肿易发生在术后6h内，原因是动脉硬化血管弹性差或术中肝素过量或凝血机制障碍，术后肢体活动频繁，局部压力不够等多种因素。颈动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点8～10h，并加压包扎、去枕平卧2d，绝对卧床3d，股动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点6～8h，同侧下肢禁止做屈伸动作，制动24h。观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑、血肿及腹部情况。如出现血肿可延长压迫时间，一般可自行吸收。如出血量较大，压迫股动脉，可用1%鱼精蛋白mL缓慢静脉注射，以对抗全身肝素化所致的出血，行局部冷敷，并抬高下肢15°，以利于静脉血回流，出现股动脉穿刺点渗血时及时处理，后期给予热敷、理疗，使得血肿逐渐消退。本组患者5例穿刺点瘀斑，1例血肿，经上述治疗很快痊愈。

2.2.2.5血栓形成 ①下肢动脉血栓形成：术后因患者处于高凝状态、肢体瘫痪、加上精神紧张，缺乏适当的活动，易造成下肢静脉血栓。故术后2h观察下肢末梢循环情况，如足背动脉搏动，毛细血管充盈时间，穿刺侧下肢皮肤颜色、温度、痛感觉是否正常。增加被动四肢活动、按摩或弹力长筒袜，以降低血栓发生率；②脑血栓形成：颅内动脉瘤介入治疗相关的脑血栓并发症为10%左右[12]，可出现语言功能障碍、瘫痪、昏迷等临床症状，术后观察神志、瞳孔生命体征变化，如有异常及时通知医生。本组患者及时早期下肢床上被动活动，病情许可则下床活动故无血栓并发症发生。

3 结果

本组107例患者均在介入导管室进行脑血管造影或弹簧圈栓塞术，手术顺利完成，其中5例出现穿刺点瘀斑，1例血肿；有不同程度的咳嗽，均采用尼莫地平微量注射泵泵入，防止脑血管痉挛，无其他并发症发生，2例死亡，其余均治愈出院住院天数5～32d，平均住院15d，出院后3～6个月电话随访。患者均生活自如。

4 结论

颅内动脉瘤患者病情经过凶险，瘤体随时可能破裂，已经破裂的动脉瘤再次出血的风险更大[12]也是临床危急重症之一，护理人员对本病特点应充分认识，微弹簧栓塞是通过超选择性微导管技术将弹簧圈安全、顺利地输送到动脉瘤内，使其盘曲致密地填塞瘤腔[4]与外科手术夹闭动脉瘤相对安全，操作简单、对脑组织损伤小，可降低迟发型脑血管痉挛的发生，促进脑细胞恢复，改善患者预后。介入治疗是治疗颅内动脉瘤的新技术，挽救了患者的生命。加上完善的术前准备、及时得当的术后观察和护理，可有效防止或减少微弹簧圈对局部脑血管痉挛、血栓栓塞、瘤体破裂、栓塞后综合征等并发症的发生，从而提高率内动脉瘤介入治疗的成功率，为栓塞治疗提供可靠的保障。微瘫痪圈栓塞术是一项对颅内动脉瘤很有发展前景的介入治疗方法。更有待于进一步学习、应用、更好地为患者服务。同时也深深体会到医务人员，特别是护士除了具有扎实的专业知识和娴熟的护理技能，还要有人性化服务的技巧，对患者亲切、同情、耐心、体贴、做好解释工作，鼓励患者放下包袱、战胜恐惧、积极配合医生治疗，是至关重要的。

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