椎间盘镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析

【摘要】 目的 比较后路椎间盘镜髓核摘除术(

microendoscopic discectomy，MED)与开放椎板开窗(open discectomy，OD)治疗腰椎间盘突出症的临床效果及优缺点。方法 回顾性分析手术治疗96例腰椎间盘突出症(椎间盘镜组、开放椎板开窗组各48例)，分别比较两组手术时间、总出血量、黄韧带和椎板咬除量、住院时间、VAS评分；术后随访按Nakai评分统计术后优良率。结果 椎间盘镜组和开放椎板开窗组术后优良率差异无统计学意义，两组在总出血量、黄韧带和椎板咬除量、术后住院时间差异有统计学意义，椎间盘镜组优于开放手术组。结论 椎间盘镜与开放椎板开窗术均能缓解腰椎间盘突出症症状，但椎间盘镜具有切口小、组织损伤轻、恢复较快的优点。

【关键词】

椎间盘镜髓核摘除术；开放椎板开窗；腰椎间盘突出症

A comparative study of microendoscopie discectomy and open discectomy for lumbar dischermiation

JIANG Zhenshuai,JIANG Guangming,CHEN Minghu

Department of Orthopaedics，the People’s hospital of JiangHua County，Hunan Yongzhou 425500，China

【Abstract】 Objective To compare the clinical therapeutic effects as well as advantages and disadvantages of microendoscopic discectomy(MED)and open discectomy (OD) Methods A restrospective study was carried out in a series of 96 patients (48 treated by MED and 48 by OD)treated from January 2006 to January 2009The operation time，the total amount of bleeding，the quantity of yellow ligament biteand lamina bite and duration of hospitalization after operation and VASwere compared The rate of excellent and good outcomes were evaluated according to Nakai criterian Results Significant difference was found between MED group and OD group in bleeding，the quantity of yellow ligament biteand lamina bite and duration of hospital after operation Conclusion Compared with the OD，MED has advantages such as smaller incision，mild damage of tissues，bleeding less，quicker recovery By both methods，the clinical outcomes are similar in the treatment to relieve the symptoms of the lumbar dischemiation

【Key words】

Microendoscopic discectomy；Open discectomy；Lumbar dischermiation

腰椎间盘突出症(LDH)是因椎间盘退变、破裂、突出，压迫或刺激相邻组织所出现的综合征，系骨科常见疾病，患者可有严重的腰腿痛，影响其生活质量。对于部分经保守治疗无效的患者，需要接受手术治疗。以往LDH都是采用开放的手术方式，但存在创伤大，恢复时间长，术后出现腰椎不稳等并发症，术后常因腰椎不稳、疤痕粘连等再次出现腰痛或坐骨神经痛。随着临床医学水平的提高和工业技术的进步，传统手术方式向微创化和腔镜化发展，现在以椎间盘镜为代表的脊柱微创器械越来越完善，镜下的微创术在保证疗效的前提下，大大的减少了患者的痛苦，缩短了围手术期的时间［1］。为了更好地开展对LDH的临床治疗工作，我们将椎间盘镜手术

(MED)与开放椎板开窗术(OD)进行疗效对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

11 临床资料 将2006年1月至2009年12月在我院治疗的LDH患者分为椎间盘镜手术组(MED组)与开放椎板开窗手术组(OD组)。根据配对条件(年龄相差不超过5岁，突出节段、突出形式相同，VAS评分相近)按照1：1配对研究,有效配对数为48对。有效配对的MED组48例，男31例，女17例，平均465岁。OD组48例，男29例，女19例，平均448岁，突出节段及突出类型两组例数相同： L3~L4 3例，L4~L520例，L5~S125例；游离型18例，脱出型30例；旁中央型15例，中央型27例，外侧型6例。

12 手术方法

121 MED组 硬膜外麻醉，俯卧，连续硬膜外麻醉，取髂

嵴与棘突骨性标志预定位，腰椎后正中线偏患侧旁 约05 cm处插入7号克氏针至椎板下缘，“C”臂X光机下调整定位针定位，确定手术间隙。椎间隙正中线旁开05~10 cm；切开皮肤、皮下，止血。逐级插入扩张套管直抵椎间隙，最后插入通道管，用自由臂固定。将内窥镜装入通道管，连接光源和视频监视器，清理浅层组织，可清晰显示上位椎板下缘和黄韧带。分离椎板下缘黄韧带附着部，探查分离黄韧带与硬膜是否粘连；咬除部分黄韧带及椎板开窗；探查神经根与纤维环是否粘连及神经根管是否狭窄，向内侧牵开神经根，行突出椎间盘摘除，必要时行神经根管扩大减压。神经根可移动1 cm左右即表示松解满意。术中椎管内出血可电凝止血、带线小纱布球及明胶海绵压迫止血；术中、术毕用生理盐水反复冲洗术野，防止术后粘连、术后椎间盘炎发生。术毕伤口留置橡皮条引流。

122 0D组 硬膜外麻醉，俯卧位，病变椎间隙后正中切口，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突、椎板骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板及黄韧带，咬除上、下位约1/3椎板，咬除黄韧带，牵开保护神经根，显露突出椎间盘，切开纤维环，摘出突出髓核组织，彻底减压神经根，冲洗伤口，放置引流管引流。

13 术后处理 两组术后均常规脱水、应用激素及抗生素。MED组24 h拔除引流皮片，估算并记录出血量，3 d后带腰围下地活动；OD组伤口引流

14 统计学方法 采用SPSS 130统计软件对两组数据进行统计学分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

21 疗效比较 本组所有病例均随访6~12月，手术疗效按Nakai评分［2］，分为优、良、可、差4级。优：症状及体征完全改善，恢复工作；良：症状及体征基本改善，劳累后偶有腰部及下肢症状，可恢复工作；可：症状及体征改善明显，遗留轻度腰痛或下肢症状，影响工作和生活；差：症状及体征无改善，不能从事正常工作和生活。结果MED组优38例，良7例，可3例，优良率9375%；OD组优32例，良9例，可7例，优良率875%；两组优良率比较，χ2=049，P>005，两组间差异无统计学意义(P>005)。

22 两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间、术后VAS评分比较

两组比较，OD组比MED组所需手术时间少，差异有统计学意义(P

表1

两组手术时间、总出血量，黄韧带及椎板咬除量，住院时间，术后VAS评分比较(x±s)

组别手术时间(min) 总出血量(ml)黄韧带咬除量(g)椎板咬除量(g)住院时间(d)术后VAS评分(分)

OD组4248±16124856±1864 112±024232±0692246±72126±042

MED组 5316±14821806±5478034±012056±0141465±64134±056

注：手术时间、总出血量、黄韧带和椎板咬除量、住院时间，两组比较差异有统计学意义(P

23 并发症 MED组出现1例定位错误，1例椎间隙感染；OD组无并发症，两组比较差异无统计学意义(P>005)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。多数腰椎间盘突出症患者，通过非手术疗法可取得良好效果，需手术治疗的只是一部分，约占10%~20%。传统的椎间盘摘除术手术方法选择有开窗法、半椎板及全椎板切除等，主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。开窗法软组织分离少、骨质切除局限、对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出可采用此法。因传统的后路手术要咬除部分椎板或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分患者在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬膜或神经根粘连，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发，称之为腰椎手术失败综合征(FBSS)。FBSS的发病率高达10%~40％［3］,因而术后容易复发。

MED手术系统的显著优点是将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体。因为采用传统手术入路，对于有一定手术经验的骨科医师在学习操作时易于掌握。本研究发现，MED组手术出血量少，术后住院时间短，这主要与MED小切口、操作精细准确、创伤轻等有关；MED术不需广泛剥离椎旁肌，故对椎旁肌损伤轻，脊柱稳定性破坏少，术后恢复快［4］，患者卧床时间短，平均住院时间缩短。MED组虽然出现2例并发症，但与OD组比较差异无统计学意义(P>005)。对于定位错误,如果先在固定工作套管后再次C臂X光机透视确认，可完全避免定位间隙错误。

有研究表明，采用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，与传统开放手术比较在远期疗效上没有明显差别［5］,但MED具有手术切口小、出血少、软组织损伤轻、脊柱稳定性破坏小、患者恢复快、疗效确切等优点，符合外科手术“微创”发展的趋势，深受医生和患者的青睐，值得大力推广。

参 考 文 献

［1］ Roh SW，Kim DH，Cardoso AC，et al Endoscopic for aminotomy using MED system in cadaveric specimens Spine，2000，25(9)：260264

［2］ Macnab Negatyve.An analysis of the cause of nerve root involementin 68 patientsBone Toint sury (Am)，1971,53(8):91.

［3］ 黄长明腰椎间盘突出症手术治疗现状与进展颈腰痛杂志,2003,24(6):375379

［4］ 韦建勋显微镜内窥镜椎间盘切除系统治疗腰椎间盘突出症的研究进展微创医学，2007，2(4)：326328

［5］ 刘建伟，熊波，刘庆宽，等后路腰椎间盘镜髓核摘除术的远期疗效临床骨科杂志,2010,13(6):14