21例肺栓塞临床分析

文章编号：1009-5519（2007）11-1663-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。是严重危害人民身体健康的常见病、多发病。PE具有高发病、高误诊、高死亡的特征。为了提高诊治水平，对我院2002年1月～2005年12月收治的21例PE患者回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组21例患者，其中男12例，女9例。年龄35～76岁，平均56.1岁。

1.2 基础疾病：深静脉血栓7例（33.3％），冠心病3例（14.3％），高血压病5例（23.8％），肺源性心脏病3例（14.3％），恶性肿瘤2例（9.5％），手术后5例（23.8％），脑梗死1例(4.7％）。无任何基础疾病2例(9.5％)。

1.3 临床表现：呼吸困难19例(90.5％)，胸痛9例(42.9％)，咳嗽8例(38.1％)，晕厥2例(9.55％)，咯血5例(23.8％)，发热5例(23.8％)，血压≤80 mmHg 6例(28.6％)，心率≥100次/分9例(42.9％)，呼吸≥20次/分18例(85.7％)，P2亢进3例(14.3％)，肺部干湿音8例(38.1％)，下肢水肿11例（52.3％）。

1.4 辅助检查：血气分析：PaO2＜60 mmHg15例(71.4％)， PaCO2＜35 mmHg 12例(57.1％)。白细胞升高12例(57.1％)，心电图：呈S1QⅢTⅢ 4例(19.0％)，非特异性ST-T改变10例(47.6％)，右束支传导阻滞5例(23.8％)，窦性心动过速3例(14.3％)，胸部X线平片异常18例（85.7％），表现有：肺内实变阴影4例，肺条索状阴影5例，肋膈角变钝7例，左下肺动脉干增粗4例，肺动脉段突出3例。超声心动图：右心室增大，肺动脉高压，右心室壁运动减弱10例（47.6％）。所有病例均做螺旋CT检查，可清楚显示血栓部位形态及与管壁关系，发现栓塞灶19例（95.5％）。

1.5 治疗与转归：在常规监护下，5例患者应用尿激酶溶栓2万U/kg，2小时静脉滴入，同时予低分子肝素钙及华法令，5例患者全部存活，余16例患者单纯抗凝治疗，15例存活。

2 讨论

PE临床表现多样化,且不具有特异性，极易漏诊误诊。PE的发病率和死亡率非常高，在欧美国家死亡率一度在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列第三位[1]。我国发病率尚无明确数据。PE的病死率为20％～30％，如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8％以下。因此，提高对PE的认识，及时确诊、治疗是降低死亡率的关键。

PE的危险因素有原发和继发。原发的危险因素可由遗传变异引起。包括V因子突变、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺乏等;继发因素有高龄、长期卧床、下肢深静脉血栓形成、心脏病、手术、肿瘤、口服避孕药、肥胖等。部分患者存在2种以上危险因素。本组患者有诱因者19例(90.5％)。具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不多见，本组资料仅有27%患者表现为三联征。临床若患者出现突发呼吸困难、晕厥、咯血、胸痛、胸闷、憋气等，且不能以其他疾病解释时，结合危险因素，应想到PE可能，及时进行其他各项检查。血气分析是肺栓塞的重要筛选办法。采用动脉血气分析作为初步筛选方法之一，发现急性PE患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，因此血气分析显示PaO2及PCO2均降低者应想到PE的可能[2]。血浆D2二聚体对急性PE 诊断的敏感性达92%～100%，但特异性低，仅为40%～43%。在临床应用中D2二聚体对急性PE 有较大的排除价值,若其含量低于500 μg/L，可基本排除急性PE[3]。本组病例心电图和X线异常者分别占60%和64%，但均无特异性。心电图、X线摄片正常者均不能除外PE。超声心动图是一种普及、快速、简便的检查手段,可显示PE的特征性改变,如右心房、室增大伴有右室壁运动减弱,左心房、室缩小伴室间隔向左侧移位以及三尖瓣反流伴肺动脉高血压和肺动脉增宽等[4]，值得在基层医院推广应用。肺动脉造影是临床诊断PE的“金标准”，但为有创性检查，可引起严重并发症，临床应用相对较少。肺部SCT不受呼吸时限影响，而且除直接显示血管系统以外，还可以评价肺实质及胸膜病变。据文献报道，对PE诊断的平均敏感度为90％(70％～100％)，平均特异度为92％(76％～100％)，并能对临床症状相似的PE疾病做出鉴别诊断。因此，可做为肺栓塞的首选手段，尤其适用于急诊患者[5]。

PE患者如能及时诊断、尽快溶栓和（或）抗凝治疗，大部分患者可获得较好的预后。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，降低右室负荷，逆转右室功能衰竭，改善右室功能，减少严重有肺动脉栓塞病人的死亡率和复发率，减少肺动脉高压的发生。本组溶栓患者全部治愈，单纯抗凝患者有1例死亡。目前普遍认为溶栓可提高PE的存活率。抗凝治疗是PE的基本治疗手段，充分的抗凝治疗可阻断血栓继续形成，加速血栓溶解，减少复发。对PE患者采取积极的治疗措施，对于改善预后，降低死亡率具有非常重要的意义。

参考文献：

[1] 许俊堂，胡大一，郑 华.急性肺栓塞的诊断和治疗Ⅲ[J].中国临床医生，2001，29：401.

[2] 刘兆进，王慧珍. 肺栓塞18例临床分析[J].中国循环杂志，2001，14（4）:285.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259.

[4] 尤士杰，杨跃进，胡奉环，等.超声多普勒心动图在判断静脉内溶栓治疗急性肺栓塞疗效中的价值[J].中华内科杂志， 2000，39(9)：627.

[5] 朱继红，赵洪东.肺栓死63例临床分析[J].中国医刊，2003，38(8)：34.

收稿日期：2007-03-02