颈前路手术损伤的临床分析及防治措施

【中图分类号】R683.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0249－01

【摘要】随着颈椎前路手术的广泛开展，与之相关的损伤越来越受到众多临床医师的关注。导致颈前路手术损伤的原因很多，如患者病变导致的解剖改变、术者操作水平、器械配置适当等。一旦损伤发生将对手术疗效和术后康复带来很大影响甚至手术治疗失败。因此，总结损伤的原因，探讨其防治策略，可以减少或避免手术损伤的发生。

【关键词】 颈前路手术；损伤；防治

随着颈椎外科的先进技术的发展和应用，颈椎前路手术的开展越来越普遍，其病例适应范围以颈椎病、颈椎骨折脱位，颈椎后纵韧带骨化症为主，但颈段手术属于集高风险、高难度和高科技于一体的术式，一旦出现手术损伤多较为严重。因此，分析颈前路手术损伤的原因，有助于提高手术技巧和预防并发症的发生。常见的颈前路手术损伤有以下几种。

1. 脊髓损伤 颈椎前路手术出现脊髓损伤的发病率一般不超过1%［1］，这是颈椎手术时容易发生、且后果十分严重的并发症，常见的具体原因：

1.1 术中过度仰伸。由于颈椎病者，多伴有椎管狭窄，前方有占位性致压物，后方再有肥厚的黄韧带使代偿性间隙已消失易致脊髓过伸性损伤，严重时可导致患者终身四肢瘫痪。防治措施：该并发症关键是预防，术中不宜过度仰伸，椎体前方显露的关键是对颈深筋膜的松解，头颈无需过伸

1.2 过度牵引。主要是在术中对颈椎过度牵引所致，尤其是椎节严重不稳定和颈椎骨折脱位者，防治措施：术前明确患者颈部病理解剖状态，术中切忌过重牵引。一般1-2kg足够维持颈椎的稳定。

1.3 器械的刺激损伤。手术器械对脊髓的直接压迫、减压时环钻的震动对脊髓的冲击等都可以加重脊髓水肿，因此器械操作失误或反复触压硬脊膜、枪式咬骨钳过厚（>1mm）环钻心偏斜等都会造成对脊髓的损伤。防治措施：对于采用刮匙或枪式咬骨钳扩大减压时应选择尺寸适中的器械，在器械进入骨赘后方有阻力是不应强行操作，须使用神经剥离子耐心剥离后用刮匙小心刮除骨赘［2］。

1.4 术中止血时伤及脊髓。当减压到椎管内时，经常会遇见静脉丛出血，当出血较凶猛时，如果视野不清，为了止血可能损伤脊髓。防治措施：（1）当遇有鲜血不断涌出时，可采取明胶海绵填充并盐水冷敷数分钟的方式，一般多可止血。（2）显微镜下直视下双极电凝止血。

2. 神经根及神经损伤

2.1 脊神经根损伤。常见于通过椎间隙减压时，在对侧方刮除过程中误伤或是侧前方减压时，波及根管前壁所致。也可为减压后脊髓的肿胀和漂浮导致神经根受到牵拉而出现所谓的减压后神经根病。防治措施：应掌握扩大性减压术的切骨限度，两侧不应超过或滑至根管。在术中对脊髓骚扰较大者可术中适当应用甲基强的松龙可减轻脊髓的水肿导致的神经根牵拉。

2.2 喉返神经损伤。颈椎前方解剖结构密集，解剖不熟悉，显露时电刀烧灼、误切，及牵拉不当损伤［3］。防治措施：（1）要熟悉喉返神经的解剖位置，并注意有无变异的可能。（2）重视术前对气管的推移训练，可减轻术中对喉返神经的压力。（3）术中高度警惕细心操作，保护软组织，在视野不清晰时不随意钳夹或切断组织，止血时尽量不用电刀而用钳夹准确止血。（4）不要为了保护神经而刻意去分离，显露椎前筋膜后将气管、食管一起牵向对侧即可。（5）及时调整拉钩位置及压力，避免牵引力度过大、持续牵引时间过久，每次持续时间不能超过20-30分钟。

2.3 颈交感神经干损伤。导致霍纳氏综合症，主要因对颈长肌分离牵拉时对外侧的颈交感神经干牵拉过度及误伤所致。防治措施：减轻对颈长肌的压迫及损伤，避免使用锐性拉钩。

3. 食管损伤

3.1 术中显露时损伤。主要原因有误将食管当成椎体前筋膜切伤、牵拉刺伤及牵拉时用力过度。防治措施：术中要仔细辨认各种组织，尤其是要切开的组织。避免用锐性拉钩。在牵拉过程中适度用力，并有节奏的放松拉钩。

3.2 内固定物刺伤。可见于骨质疏松症,内固定物松动滑脱，首先波及刺伤食管。防治措施：严格把握内固定适应症，对于骨质疏松患者应慎用。应做到切口暴露充分并正确选择钢板、螺钉的长度及进钉点，螺钉距终板超过2mm，做到置钉一次成功可减少螺钉的松动。如果螺钉松动滑脱>5mm，则需再次手术，一旦发现食管损伤，立即取出或更换内固定物。如果术中对内固定稳定性有疑问，术后应当严格颈部制动可辅助硬支具外固定。

3.3 植骨块刺伤。多见于颈前路减压单纯自体髂内植骨者，植骨块较大或边缘较锐情况下可刺伤食管。防治措施：植骨块大小要合适，植骨后，尤其两间隙减压以上或长节段开槽加压，须行前路钢板内固定。

4. 椎动脉损伤

4.1 分离颈长肌时，器械误刺入上下两个椎节横突间损伤椎动脉。防治：术中每一步要严格地按程序进行，特别是锐性器械切勿触及横突孔。

4.2 椎体侧方切骨时损伤。切骨器械偏斜。防治：椎体次全切除术时不应过宽。同时注意对两侧皮质骨及钩突的保留，切勿超过。

4.3 钢板内固定螺钉偏向外侧时刺伤椎动脉。防治：固定时，注意螺钉方向，不应超过椎体内侧边缘2mm［4］。

5. 小结

颈前路手术入路解剖复杂，术野较小，且毗邻重要器官，因此，即使是具有丰富经验的术者，也有可能发生误伤，产生各种并发症。并发症的发生不仅同术者的手术技巧有关，还与患者因素、围手术期护理有密切关系。只有从整体把握，全面考虑各种因素，认真总结各种损伤的发生原因及其防范措施，才能减少和避免损伤的发生。所以施术者对手术要有足够的重视，包括充分的术前准备，每次手术都视为第一次手术的仔细操作及密切的术后观察等。

参考文献

［1］ Jang JW, Lee JK, Seo BR, et al. Sponlaneous resolution of tetraparesis because of postoperative cervical epidural hematoma.Spine, 2010,10(12):1-5.

［2］ 陈雄生，贾连顺，曹世锋等。颈椎前路手术的并发症。中华骨科杂志，2003，23（11）：644-649.

［3］ 夏磊 颈椎前路手术并发症及应对措施。中原医刊，2006.14:11-13.

［4］ 赵定麟。现代脊柱外科学。上海，世界图书出版公司，2006，535.