360例手足口病早期重症患儿临床治疗观察

【摘要】　目的　探讨商丘及周边地区小儿手足口病重症早期表现及治疗方法。方法　对我传染病分院ICU于2011年03月至2012年10月收治的360例手足口病重症早期患儿的临床资料进行回顾性总结分析。结果　经临床积极治疗，全部患儿最终临床治愈出院。结论　加强当地手足口病相关知识宣传教育，医务人员早期鉴别手足口病重症病例，并给予重症监护，临床积极综合治疗，必要时行机械辅助通气，遏制重症患儿向危重症发展，从而有效地控制了本病的进展，提高了临床治愈率。

【关键词】　手足口病；重症；早期治疗

作者单位：476000　商丘市第一人民医院传染病分院ICU 手足口病（HFMD）是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（COX16）、肠道病毒71型（EV71型）多见）感染引起的婴幼儿常见急性传染病［1］，近年来此病在我国大部地区散发流行，局部地区呈爆发趋势，春季3～5月份多发，传染性强，发病急骤，进展迅速，好发于婴、幼儿童，普通病例一般预后良好。但手足口重型患儿多合并神经系统、呼吸循环系统、内分泌系统受损，临床上表现除有特征性的手、足、口腔及臀部疱疹外，常伴随持续高热、易惊、肢体抖动、呕吐等症状。近年来上述重症患儿逐年增多，疾病进展快，严重危害了儿童的身心健康，值得社会各界和临床医务人员关注。商丘及周边地区近几年手足口病疫情严重，重症病例居高不下，筛选2011年3月至2012年10月我传染病分院ICU共收治手足口病重症患儿360例（无死亡病例），结合患儿临床资料，现总结如下。

1　重症病例早期诊断标准

临床诊断参照国家卫生部办公厅制定的《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》的重症病例临床分期（第2、3期）及早期识别标准［2］。

2　重症病例的早期临床资料特征

2.1　一般情况　收住患儿均为散居在商丘及周边县乡卫生条件及疾病预防薄弱的农村地区，多为留守儿童，每年3、4、5、6、10月份为高发期，年龄10月至3岁之间，男女比例1.5∶　1，均以高热为主诉首发症状，发热型呈不规则热，伴随出皮疹的1～5　d，其中高峰在第3～4　d，体温在38.5℃～41℃之间，皮疹典型，均为手、足、口疱疹（少数伴随在臀部肛周），大小不等，周围有红晕，高热期为出疹高峰，患儿表现流涎、拒食、烦躁、精神差症状。

2.2　神经系统受累表现　EV71型肠道病毒属于一种嗜神经病毒，在发病急性期多伴随中枢神经系统受累症状［3］，集中表现在疾病的第3～5天，360例患儿均有神经系统受累表现，以精神反应差、嗜睡、易惊吓、频繁肢体抖动（典型症状）、肢体无力（站立不稳）、呕吐（非喷射性）、颈抵抗等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑电图检查提示异常波，脑CT检查多无阳性发现。

2.3　呼吸、循环系统受累表现　在高热期，患儿多伴随呼吸、心率增快，呼吸短促、困难，甚至张口呼吸，达30～60次/min，以不规则呼吸为主（部分患者可出现呼吸暂停，需密切监护）。循环系统异常早期表现为心率增快，达150～200次/分，心音低钝，部分患者出现心律不齐，提示心肌受损。多伴随皮肤花纹、四肢末梢发凉，血压、血糖升高。呼吸循环受损越重，上述症状越明显，提示疾病预后较差。

2.4　内分泌系统受累表现　主要表现为血糖增高，多为应激性高血糖（≥8.3　mmol/L以上）。

2.5　实验室检查　血常规：全部病例入院后进行了血常规检查，WBC（10.0～24.9）　×109/L，伴有中性粒细胞不同比例升高。心肌酶检查均有不同程度增高；血糖≥8.3　mmol/L以上，床边X线胸片检查提示双肺纹理增粗、紊乱。病原学检查：检出EV71阳性159例，C0xA16阳性52例，其中33例为EV71、CoxA16同时阳性。

3　重症病例早期治疗措施

3.1　层流病房重症监护隔离，避免交叉感染，流质饮食，吸氧，做好口腔和皮肤特级护理；相关的对症处理：辅以非甾体类（布洛芬混悬液）、亚低温治疗控制高热；胰岛素控制血糖；质子泵抑制剂（泮托拉唑等）预防治疗应激性溃疡出血。神经节苷脂营养脑神经，磷酸肌酸钠营养心肌；维持水、电解质平衡；安定或苯巴比妥控制惊厥等对症处理。

3.2　抗感染　利巴韦林10～15　mg/（kg·d）、痰热清（0.5～0.8）ml/（kg·d）抗病毒治疗，疗程5～7　d，根据血象结果给予抗生素应用，如头孢地秦100　mg/（kg·d）　分2次应用。

3.3　糖皮质激素　甲基泼尼松龙　（1～2）mgkg·d　治疗　3～5　d，根据病情变化，可加倍使用；

3.4　丙种球蛋白　提倡早期静脉注射丙种球蛋白，总量2　g／kg，分2　d给予。

3.5　控制颅高压　甘露醇，按每次2.5　ml/kg体重，q4　h，20～30　min静脉注射（可与甘油果糖交替使用），根据病情调整给药间隔时间及剂量，严格控制单位时间液体输入量（按每小时2.5～3　ml／kg体重），必要时临时加用呋塞米（速尿）　1　mg／kg.次，同时监测体液、尿量的变化。

3.6　改善微循环　如盐酸山莨宕碱（0.3～0.5）mg/kg/次　治疗。

3.7　呼吸机辅助通气　患儿精神极差，有进行性呼吸困难、呼吸节律改变者，应及早使用呼吸机辅助通气，根据血气、床边X线胸片结果随时调整呼吸机参数，平均带机时间3　d。

3.8　改善循环　米力农、多巴胺等药物维持有效血液循环。

4　预后

所有患儿通过临床积极治疗，均临床治愈出院。

5　讨论

手足口病（HFMD）是一种主要由肠道病毒71型或柯萨奇病毒A群16型感染引起的婴幼儿常见急性传染病，EV71型HFMD自1974年首次报道引起死亡的病例以来，分别在澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡、香港、台湾、中国内地等国家和地区均有流行和死亡病例报道。患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等较重并发症。病例中可看到大部分重症患儿多来自农村及卫生条件较差的城市郊区，为留守儿童，监护人手足口病相关知识薄弱及察觉意识差，存在病情延误，个别重症患儿如果病情得不到及时控制，进展迅速，甚至数小时可导致临床死亡。故了解本病特点及传播途径，在疫源地加强预防宣传工作，切断传染源，患儿监护人会早期发现手足口病，早期治疗，从而遏制重症病情进展，同时医务人员早期甄别手足口病重症、危重症患儿也是治疗本病的前提关键。

在本组重症病例中1～3岁婴幼儿为重症手足口病高发年龄段，均以高热为首发症状就诊，持续高热可引起全身脏器应激反应，激发高血压、高血糖等，加速病情进展，及时有效控制体温是此类治疗患儿的重要步骤，临床上除以非甾体类抗炎药物降温外，还采用亚低温治疗，皮疹表现典型，最主要的临床表现是神经系统受损症状，尤其以易惊、肢体抖动、呕吐、站立不稳最常见，提示颅内高压，积极脱水降颅压是病情出现转机的一大关键，神经系统受累早于肺水肿、肺出血或循环系统受累，因此早期筛查并控制诱发因素是使患儿转危为安的关键。

我们了解到EV71型肠道病毒属于一种嗜神经病毒，极易侵犯中枢神经系统，重症患儿病情进展快可能与感染后炎症反应导致植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，从而大量炎性介质释放（如儿茶酚胺），外周血管收缩导致血压升高；循环血量滞留于肺循环导致压力增高致肺水肿、肺出血，进而发展为心、肺循环衰竭期，危及生命，而且应激性反应可导致神经内分泌调节失调，全身糖代谢紊乱，引起应激性高血糖，一般血糖≥8.3　mmol/L　［4］，治疗中应采用胰岛素及时控制血糖。交感神经兴奋性增高是重症患者向危重病例进展的重要前兆，临床表现为心率明显增快、脉搏浅促、四肢湿冷、发绀等，最终导致神经源性肺水肿、循环功能衰竭，提示预后极差。同时实验室检查中可见重症病例血常规检查表现白细胞总数及中性粒细胞存在不同比例升高，指标越高，预后越差；生化检查中血糖升高、心肌酶升高是最主要的表现。

在重症病例神经系统受累期，部分患儿可出现呼吸节律改变，如呼吸浅促或减慢，偶有叹气样呼吸，甚至呼吸暂停等，需警惕病情继续恶化，多提示脑干驱动受制，甚至发展为神经源性肺水肿，根据上述症状及床边X线胸片变化，及早使用呼吸机辅助通气，一般平均带机时间3　d，能够及早较好的控制疾病向肺出血、多脏器功能衰竭进展。

多年来，通过对手足口病重症患儿的长期临床观察、治疗、抢救，我们在临床实践中摸索到：对患方手足口病相关知识加强宣传教育，临床上医务人员早期甄别并早期综合治疗，可以较好的遏制重症患儿向危重症发展，以降低致残率、病死率，从而提高了本病的治愈率，我们的经验仅供同行参考。

参　考　文　献

［1］　中华人民共和国卫生部.《手足口病诊疗指南（2010）》.

［2］　肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）.

［3］　都鹏飞.手足口病合并神经系统损伤的临床类型及高危因素分析.中华传染病杂志，2008，26（7）：391392.

［4］　赵淑艳.儿童应激性高血糖.中国实用儿科杂志，2008，22（4）：317.