严重烧伤休克期的护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)07－0239－02

烧伤后迅速发生的反应为体液渗出和各类炎性介质的释放。烧伤面积大而深者，由于体液的涌出量大，机体不足以代偿而迅速发生的体液缺失时，致有效循环血量明显下降，可发生休克。烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，2~3小时最快，8小时达高峰，12~36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量休克，故又称此期为休克期。［1］严重（重度和特重度）烧伤救治的第一个难点是急性体液渗出期的液体复苏治疗，病人能否平稳渡过休克期是治疗的关键所在。如何让病人顺利地渡过休克期也是烧伤护理的重点，其中液体疗法又是重中之重。

1 液体疗法护理

迅速建立至少2条静脉通道，根据医嘱正确补液。浅静脉输液有困难可采取中心静脉置管进行补液。保证液体输入顺利，尽早恢复有效的循环血量。

补液原则：：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的原则合理安排输液种类和速度。

估算补液总量：根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量，国内通常按烧伤面积和体重计算补液量和补液方案。

伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ度和Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5ml（小儿为2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（小儿按年龄和体重计算）。

伤后第二个24小时：胶体液和电解质为第一个24小时的一半，再加2000ml。

伤后第三个24小时：视病情变化而定。在抢救过程中一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以助扩张血管和利尿，总量不超过1000ml.

补液类：胶：电=0.5：1；重度可改为0.75：0.75。电解质溶液应首选平平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液；胶体首先同型血浆，也可给全血和血浆代用品，用量应少于1000ml，Ⅲ度应输全血；生理需要量多用5%——10%葡萄糖液。

补液速度：先快后慢。补液总量的一半应在伤后8小时内完成，另一半于以后16小时完成。［2］

2 留置尿管。观察小便量、颜色、性状。尿量常常用来作为判断休克的重要指标。严重烧伤观察每小时尿量，并根据尿量调整输液速度。

3 给予吸氧、心电监护，密切观察生命体征及病情变化。重度烧伤病人24小时专人护理。根据医嘱采集血、尿标本，掌握病情动态变化。书写护理记录，准确记录24小时出入量。

休克判定标准

1）成人尿量小于20ml/h,小儿尿量小于1ml/kg/h；2）明显口渴；3）烦燥不安；4）脉搏细速，心率增快，大于120次/分；5）收缩压小于11.97KP，脉压差小于2.66KP；6）皮肤发白，肢体发凉。对以上标准应综合判定，其中尿量为主要诊断依据。［3］

4 创面护理 病人创面接触的物品必须经灭菌处理。我院使用烧伤专用棉垫，渗液浸湿立即更换。创面清创后涂湿润烧伤膏，厚1mm，每4小时1次。每次涂药前将原药液用无菌棉签轻轻擦干净。

5 基础护理 为病人做好“三短”、 “六洁”。每日行口腔护理2次，留置尿管护理2次，防止口腔及泌尿系统感染。每1-2小时翻身1次，防止压疮。大面积烧伤者使用翻身床。