预见性护理在31例肝性脑病分期中的应用

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0251－02

【摘要】目的：针对肝性脑病不同病因和临床分期,选择护理措施,使病情得到控制。方法：分析31例肝性脑病患者的诱因、疾病发展阶段的病情变化及具体护理措施。结果：显效20例,有效8例,无效3例，总有效率90%。结论：预见性护理是减少肝性脑病发生,降低肝硬化、重型肝炎病死率的重要措施，对肝性脑病预防和治疗有重要的意义。

【关键词】预见性 肝性脑病 分期 应用

肝性脑病又称肝性昏迷，是重症肝病的严重并发症之一，是由严重急慢性肝病引起,以代谢紊乱为基础,意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病症。根据其临床表现把肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之间并无明确的界线。肝性脑病是各种肝病的主要致死原因之一,98%的患者均有比较明确的诱因,而且常出现先兆症状,清除诱因和潜在危险因素,做好预见性护理,可减少或避免肝性脑病的发生［1］。预见性护理是根据患者发病先兆或潜在因素采取预防性措施的护理。2009年12月～2011年12月,我科对31例肝性脑病患者进行预见性护理现总结如下。

1 临床资料和方法

1.1 自2009年12月～2011年12月我科共收治肝性脑病患者31例,都有较典型的临床表现,神经症状和体征,所有病例诊断均符合肝性脑病诊断。

1.2 常见诱因：(1)上消化道出血（2）大量利尿和放腹水（3）感染(4)摄入高蛋白饮食或含氮药（5）电解质紊乱（6）其他因素

1.3 方法

评估：症状，性格，精神，心理，行为以及相关的诱因；肝性脑病前有性格改变及行为异常的表现。根据病史进行体检，从意识，皮肤粘膜，营养等。

2 预见性护理

2.1 健康教育 患者入院时，根据病情与其沟通,做好心理护理,保持轻松愉快的心情,积极配合治疗。对患者家属进行有关饮食知识、诱因,心理卫生等的教育,有助于增加患者对治疗的依从性,降低疾病的反复,巩固治疗效果。

2.2 饮食管理 高蛋白饮食可使肠道产氨较多,血氨升高,应控制蛋白质摄入量。发病早期禁食高蛋白饮食，如牛奶、肉类等，避免氨基酸在肠道内分解产生而加重肝性脑病。病情好转或清醒后可每隔2-3天增加10g蛋白质。逐渐加至30-60g每天，以植物蛋白为主［2］。因此,指导患者合理安排饮食,保证热量摄入,以低盐、低蛋白、高维生素,适量脂肪为原则,忌食粗糙、坚硬粗纤维和刺激性食物。

2.3 消化道管理 ①给予温盐水1 000 ml灌肠或食醋加温水200 ml保留灌肠，忌用肥皂水; 口服或鼻饲50%硫酸镁30-60ml导泻。②口服新霉素,抑制肠道菌丛,减少代谢产物生成。③口服乳果糖减少氨和内毒素产生和吸收,促进氨的排除［3］。④保持大便通畅,有便秘者给蜂蜜或麻油润肠丸空腹服下,多食香蕉,蔬菜,必要时灌肠。指导患者养成定时排便的习惯。

2.4 各期特点和护理

前驱期：有细微的性格和行为异常。如不言不语或多言多语；平时稳重突然幼稚轻率，衣帽不整，随地吐痰，大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。对有这些症状的患者立即做3个检查。(1)计算力检测: (2)定向力检测3)有无扑翼样震颤。如闻及呼出的气体有肝臭味，常提示肝性脑病的先兆。

昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，如对姓名年龄、住处，时间均概念模糊；不能完成简单的计算，常有语言不清，书写障碍，举动反常；如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视，幻听，幻觉等近似精神病的表现。应注意保护病人，24小时看护，可以使用床栏或约束带。

昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种病理体征陆续出现，并逐渐加重。患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。

昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。护士应将患者头偏一侧仰卧位，保持呼吸道通畅，做好口腔护理，防止压疮形成，留置导尿，予被动运动，防止血栓形成和肌肉萎缩。

2.5 预防感染：①住单独病室,加强病室消毒。②腹水患者,凡有不明原因的发热、腹痛、腹水量进行性增多,利尿剂反应差,应高度警惕自发性腹膜炎,及时做腹水检查。③定期查血象,咽拭、痰液、血液等培养。④发现感染及早应用抗生素。因此,密切观察病情变化,测体温q 4 h,监测排泄物、分泌物的量,腹水性质,腹部有无压痛、反跳痛等原发性腹膜炎、呼吸道感染的征象。积极配合医生使用有效抗生素,严格无菌操作,加强病房管理,减少陪人探视,避免交叉感染。

2.6 用药护理 精氨酸滴注速度过快时可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。乳果糖可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱，应从小剂量开始使用。慎用安眠药和镇静药，以免掩盖病情及加重对肝脏的损害，护士要为病人创造舒适的修养和睡眠环境，以利于病人休息［4］。

2.7 预防水电解质紊乱，①应用利尿剂从小剂量开始,每日准确记录24 小时尿量,测腹围,每周测体重1～2 次,是动态观察腹水消长,以及利尿剂使用是否恰当的最好指标。②大量放腹水时要采取相应措施。放腹水有助于减少腹水炎症刺激和毒素吸收,而且还有助于减轻腹压,改善肾动脉血供。但大量放腹水可丢失蛋白。③防止大量输液，引起低血钾，稀释性低血钠和脑水肿［5］。3 结果肝性脑病分期与病死率的关系，前驱期15例，昏迷前期10例，昏睡期4例，昏迷期2例。肝昏迷程度越高，病死率越高。

4 结论

通过严密的观察病情,及时发现和去除诱因, 进行预见性护理可以减少并发症，是预防肝性脑病发生，降低病死率的关键,对肝性脑病预防和治疗有重要的意义。