警惕糖尿病患者并发低血糖症

摘 要 低血糖是糖尿病患者常见而严重的并发症之一，血糖严重过低而又得不到及时和恰当的治疗，可导致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。本文简要归纳和分析并发症的发病原因、症状、预后和预防措施。

关键词 糖尿病 低血糖并发症 病因 症状和预后 预防措施

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0035-03

低血糖是由多种原因引起的血葡萄糖浓度过低综合征。在正常情况下，机体通过自身调节将葡萄糖的来源和清除保持动态平衡，血糖就能维持在一定的范围，即空腹血糖4～6 mmol/L，餐后2 h血糖4.0～7.8 mmol/L。该平衡被破坏时就导致高血糖或低血糖。糖尿病患者在出现低血糖症状的同时，血糖浓度低于3.8 mmol/L，就可确诊为低血糖。美国糖尿病协会（ADA）还将其分为轻中度（2.2～3.8 mmol/L）和重度（低于2.2 mmol/L）。重度低血糖患者往往需要他人协助提供碳水化合物、胰高血糖素或其他抢救措施[1]。血糖严重过低而又得不到及时和恰当处理，可导致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。所以糖尿病患者由于降糖治疗不当或其他原因引发低血糖的后果极为严重。本文简要归纳和分析这一并发症的发病原因、症状、后果和预防措施。

糖尿病并发低血糖的原因

有学者认为，对糖尿病患者而言，1次严重的低血糖和由此引发对身体的伤害会抵消长期控制高血糖所带来的益处。糖尿病患者发生低血糖的原因归纳如下[1-9]。

药物选择不当或过量摄入降血糖药物

据统计，60%以上的低血糖患者是由于降糖药物使用不当。常用降血糖药物引发低血糖的危险程度依次为胰岛素（经常性）、磺脲类（间或性）、α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍和噻唑烷二酮类（不发生或者偶尔发生）。另外，药物的协同效应，如阿司匹林、双氢克尿噻、β受体阻滞剂、ACEI会增强降糖药物的作用，导致低血糖发生。

肝肾功能不全

肝肾功能不全使胰岛素或其他降血糖药物的代谢和肾清除率降低，血药浓度升高。

葡萄糖摄入、生成和吸收不足

如过度控制饮食可使葡萄糖摄入量太少，延迟用餐、肠胃炎和呕吐等亦可引起葡萄糖吸收不良，饮酒和肝病等可导致葡萄糖生成下降。

过度运动

过度运动使体内葡萄糖大量消耗，一般可在运动期间或运动后几小时之内出现低血糖症状，有些患者甚至可以出现夜间低血糖。而且，发病次数与运动强度有关，间断性的高强度运动，比间断性的中等强度运动更易导致夜间低血糖。因此，尽管体育锻炼是治疗糖尿病的重要方法之一，但应告诫患者保持适当的运动方式和强度，警惕低血糖（包括延迟性低血糖）的征兆和症状，同时，在需要的时候补充营养。

机体对低血糖的感知能力受损

糖尿病患者对低血糖的觉察能力受损是引发低血糖的最危险因素。在健康人体，相对过量的胰岛素能通过上升调节血糖维持葡萄糖平衡，而这一机制在糖尿病患者体内通常无法生效。在1型糖尿病患者早期和2型糖尿病患者晚期血糖水平下降时，胰岛素水平并不会相应下降，胰高血糖素水平也不会随之提高。而且，机体交感神经的反应性减弱，导致对低血糖的感知能力受损。低血糖感知能力受损人群出现重度低血糖的危险是正常人群的6至17倍。

其他危险因素

其他危险因素有性别（女性高于男性）、教育程度（文化程度低者高于文化程度高者）、高龄人群（老年人每增长1岁，低血糖发生概率增大3%）、糖尿病病程（>15年）和有低血糖病史。不恰当的修改和调整治疗计划亦会导致低血糖发生。

低血糖发生时的症状和后果

患者发生低血糖时的临床症状取决于血糖下降的速度以及当时的血糖水平。可表现为交感神经兴奋，如饥饿感、脸色苍白、心悸、焦虑、颤抖、出汗和感觉异常等；中枢神经系统症状，如幻觉、易怒、头晕、视物不清、神志紊乱，抽搐和昏迷等。如果救治不及时会导致死亡。

低血糖发生后可引起诸多后续反应，包括影响患者的心理健康和生活质量，增加恐惧感和焦虑感，以及降低工作效率。如果症状严重，不良反应更大。据报道在曾出现轻中度低血糖症状的2型糖尿病患者中，29.9%的患者担心症状再度发生，而在曾出现重度低血糖症状的患者中，这一比例高达84.2%。不少患者为了避免再次出现低血糖症状而摄入更多的食物，从而有可能导致血糖的再次升高[1-8，10]。

低血糖可使患者记忆力下降、智力减退、反应迟钝，甚至痴呆。与无低血糖发病史的患者相比，曾出现重度低血糖的患者发生认知障碍和痴呆症的危险较高，而且发生率与发病次数呈正比，这是由于与其他脏器相比，低血糖对脑细胞的损伤最为严重。

严重的低血糖症状可增加患者心血管并发症的发生率和心血管疾病的死亡率。曾出现重度低血糖患者的大血管疾病（心血管疾病、非致命心肌梗塞、非致命脑卒中）的发生率为16.8%，而在其他患者中仅为10.2%，而且因心血管疾病而死亡的发生率为19.5%，明显高于其他患者的9.0%。

此外，低血糖对老年患者的后果更为严重，例如，即便是轻微的低血糖引发的头晕可导致摔伤以致骨折。

避免或者减少糖尿病并发低血糖的措施[1， 5-6，10]

制订个性化的控制标准

虽然一般的共识认为糖尿病患者糖化血红蛋白（A1C）水平的控制目标为6.5%～7.0%，但是下列情况之一的患者可制订较为宽松的A1C目标（7.5%～8.0%）：①有重度低血糖病史；②预估寿命有限；③有严重微血管或大血管并发症病史；④同时患有多种疾病；⑤长期患有糖尿病而经过干预性治疗仍难以到达原订A1C目标。

制订个性化的药物治疗方案

根据不同的作用机制，可将降血糖药物分为引发低血糖风险的低危和高危两类。胰岛素和磺脲类促胰岛细胞分泌药物属于高危类型。其他降血糖药物如二甲双胍、噻唑烷二酮（TZD）以及α-糖苷酶抑制剂等被认为是低危药物。

在高危药物中，胰岛素引发低血糖的可能性最大。在胰岛素类药物中，与见效快的类胰岛素（门冬胰岛素、赖谷胰岛素和赖脯胰岛素等）相比，常规的人胰岛素见效慢、高峰迟缓、持续时间长，容易引发低血糖。但是，见效快的胰岛素类药物比较容易引发即刻低血糖症状，尤其当食物摄入不适量或者延迟时。在磺脲类药物中，优降糖比格列美脲和格列吡嗪更容易引发低血糖。

由于低风险药物的作用机制主要是增加机体对胰岛素的敏感性或减少葡萄糖在小肠的吸收，降低餐后血糖升高幅度，因此引发低血糖的风险最小，而且几乎不引发重度低血糖症状。然而，当低危药物（尤其是TZD）与胰岛素或胰岛素促分泌剂同时使用时，引发低血糖的危险就会增大。因此，在这种情况下，必须谨慎制订用药方案，嘱咐患者严密监测血糖水平和观察低血糖症状的出现，随时调整药物的剂量。

在新的降血糖药物研发中，引发低血糖风险度是重要的考虑因素。目前，已有2类新的降糖药物正在美国食品和药物管理局（FDA）评估，它们在降糖的同时不容易引发低血糖症状，一类是半衰期超过24 h的超长效胰岛素，能带来超过42 h相对平稳和连贯的降血糖效果，如德谷胰岛素，其引发低血糖特别是夜间低血糖的发生率明显低于甘精胰岛素；另一类是钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂Canagliflozin和Dapagliflozin，通过轻微的渗透性利尿和增加排尿降血糖。当它们以适当的剂量分别与吡格列酮或二甲双胍合用时几乎不发生低血糖症状。

患者教育和患者自理

实施患者教育和患者自理的目标是预防或减少低血糖症状的发生。一旦发生必须及时觉察，尽快治疗。与此同时，要找出诱发因素，修改糖尿病治疗方案。具体措施可归纳如下：①从治疗开始，医生就要对患者的总体健康状况和既往病史，包括有无低血糖发病史、症状是怎样被察觉的和如何应对的作全面的了解。要求患者在治疗和生活上，理解并严格遵守治疗计划的各个方面。医生需要就低血糖可能发生的症状向患者讲解，并且特别要警惕在夜间发病。同时对患者的家属进行教育，解释低血糖的征兆，尤其是神经性低血糖症状，因为家人可帮助患者察觉低血糖的早期征兆和症状。另外，还要特别强调，患者不要在询问医生以前擅自服用治疗方案外的任何处方药、非处方药和中草药。例如，有些患者因误认为消渴丸为中药降糖药，没有不良反应而擅自应用，导致低血糖频频发生。②医生要与患者共同制订自我监控血糖计划，并训练患者进行自测、记录结果。患者和家属必须定期查阅和熟悉计划内容，学会根据征兆、症状和血糖水平做出正确的应对措施。一旦确诊为低血糖，就要通过补充食物脱离危险，特别要注意补充富含糖分的食物，如口服葡萄糖、巧克力、糖水和糖果等。需要注意的是，不少患者担心吃糖后血糖会升高，不敢吃，这是很危险的。因为低血糖得不到及时纠正，就有可能引起脑损伤，对于老年患者影响更大，后果更严重。如果症状严重，必须及时就诊或拨打急救中心电话求救。连续的血糖监测系统是目前发现未觉察低血糖的重要方法，有作者对早期妊娠的1型糖尿病患者进行监测，结果发现20例接受胰岛素强化治疗患者在妊娠6～12周期间，有11例发生未察觉的低血糖，主要在午夜至凌晨6点，说明连续检测血糖有助于监测未察觉的低血糖。HypoMon检测仪是一种新的非侵入性低血糖监测装置， 通过测量人体生理参数（皮肤电阻、心率、QT间期等）的变化监测低血糖，其敏感度和特异度分别高达78%和93%。③与患者共同探讨发病原因（如未及时进餐、剧烈运动、过量乙醇摄入、用药方案变更等），及时修改治疗计划，包括调整药物种类、服用时间或剂量；修改A1C目标水平；改变饮食习惯（如食物种类和食量、进食时间和零食），以及选择适宜的运动方式和告知运动前后的注意事项等。④对于没有低血糖意识的患者，要通过教育干预治疗提高患者的低血糖意识。对患者低血糖意识进行教育的方式有多种，其中一种方法是给患者上课，讲解相关知识，并且通过日记和自估血糖方式训练患者对低血糖症状的意识能力。经过6个月的训练，与对照组相比患者对低血糖的意识能力明显提高，察觉低血糖的临界值提高，能更好的自我处理低血糖症状。此外，这些患者所经历未察觉低血糖症状的次数，以及轻、重度低血糖发病率都有明显下降。

对于已发生低血糖的患者，必须及时修改治疗方案。有研究报道，在出现轻中度低血糖症状时，给74%的1型糖尿病患者和43%的2型糖尿病患者更改了胰岛素剂量；而在出现重度低血糖症状时，给78%的1型糖尿病患者和58%的2型糖尿病患者更改了胰岛素剂量。

综上所述，低血糖是糖尿病患者的常见而严重的并发症之一，有多种因素可导致低血糖发生，过度的药物降糖治疗和患者缺乏低血糖意识为主要原因。个性化的治疗方案以及有效的患者教育和患者自理对于降低低血糖的发生率和发病严重程度至关重要。医生、患者和家属三方面之间的配合也是防治低血糖并发症必不可少的措施之一。

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（收稿日期：2014-05-14）