37例严重外伤性血胸的急救治疗体会

【摘要】 目的 总结外伤性血胸的早期诊断及急救治疗经验。方法 回顾性分析37例外伤性血胸的致伤原因、临床诊断及急救治疗方法。结果 全组行胸腔闭式引流术37例，转外科行手术治疗26例，开胸手术15例，胸腹联合手术11例。2例于转运过程中死亡，2例于术后死亡，其余33例均治愈出院。结论 早期诊断、早期处理是治疗外伤性血胸的关键。

【关键词】 血胸；早期诊断；治疗

文章编号：1004-7484（2013）-02-0659-02

随着社会的发展，各种意外事件的增加，如：交通事故、锐器伤和高处坠落等，严重外伤性血胸的发生率呈明显上升趋势，严重外伤性血胸因有活动性出血及胸内压的改变，对呼吸循环系统功能有直接影响，其病情进展迅速，临床死亡率较高。我院自2005-2011年共收治了37例严重外伤性血胸患者，现将临床资料总结如下。

1 一般资料

6年间本院接收严重外伤性血胸病例共计37例，其中男性患者30例，女性患者7例，年龄15-78岁，平均年龄42岁。

2 就诊时间

受伤后6小时4例。

3 早期处理

迅速、细致的体格检查，快速、准确的初步诊断是治疗成功的前提，在急诊室及转运检查期间，要密切注意循环及呼吸的监测，如有休克，尽早抗休克治疗，确诊血胸，及时行胸腔闭式引流术，以促进呼吸及循环的回复，同时可以观察出血情况。

4 致伤原因

交通意外17例，高出坠落12例，锐器穿刺8例。合并：肋骨骨折29例，合并胸骨骨折2例，肺挫伤29例，心脏挫伤7例（其中一例心脏破裂），气胸22例，食管破裂1例，气管断裂1例，休克27例，纵隔气肿4例，创伤性窒息2例，连枷胸1例，头颅外伤11例（脑挫裂伤5例），腹腔脏器损伤（肝、脾、胃或肾破裂11例），其他部位骨折9例。

5 结果

本组抢救成功32例，死亡5例；转外科行手术治疗26例，开胸手术15例，胸腹联合手术11例。气管插管呼吸机辅助呼吸12例，其他部位骨折对症处理。死亡病例中严重心脏挫裂伤（心脏破裂）至心包压塞1例，失血性休克2例，重型颅脑损伤1例，创伤性窒息1例。

6 讨论

严重胸部外伤所致的血胸常常引起呼吸、循环障碍，导致呼吸循环衰竭，危及生命[1]。所以，对于严重胸外伤所致的血胸应积极予以院前急救，伤员在尽可能短时间内到达急诊室进行诊断及有效的抢救治疗，一旦明确血胸，应常规进行胸腔闭式引流术，从而为进一步诊断及治疗，奠定有效的基础。

笔者认为，对于严重胸外伤合并呼吸功能障碍患者，排除气道堵塞及心包压塞后，听诊肺部呼吸音改变，应先行胸穿明确诊断，诊断明确后，尽早行胸腔闭式引流术，引流管选择32-34号为最好，同时注意保持侧孔存在，防止胸管堵塞引起延误诊断。外伤性血胸的治疗首选胸腔闭式引流有较多优点[2]：①了解胸腔出血量及速度；②有利于肺及时复张，改善呼吸状况；③如有合并气胸时，肺复张后，脏、壁层胸膜紧贴，能压迫创面止血并能控制漏气。运用这种方法治疗外伤性液气胸是可行的。但是，如有下列情况者，应及时开胸探查：④有心脏破裂或心包压塞症状；⑤有进行性胸腔出血；⑥胸腔异物；⑦持续有气体溢出，肺复张效果差，怀疑大气道破裂；⑧凝固性血胸。判断进行性胸腔出血的标准：①临床症状未见好转甚至加重；②输血后血压不升或上升后迅速下降；③胸腔引流每小时大于200毫升，连续3小时以上；④胸腔引流血液很快凝固。本组患者开胸手术15例，胸腹联合手术11例，积极抗休克治疗同时，急诊手术，除1例严重心脏挫伤致心包压塞患者死亡外，其余均恢复良好。

严重外伤性血胸在早期诊断治疗中，除胸腔闭式引流外，还应注意：①抗休克治疗：对于急危重血胸患者，常常伴有失血性休克或创伤性休克，如果血压下降，低血压病因不能尽快明确时，应注意检查气道有无异常，呼吸频率有无增快，心率有无增快，四肢末梢血运情况，排除心包压塞后，注意及早抗休克治疗，如畅通气道，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。抬高下肢，促进静脉回流，稳定血压，置入两腔静脉导管，输入胶体液或血浆，输注速度可达15分钟以上给予200-300毫升，以上速度被认为是安全的。如血红蛋白低于10g/L，可考虑输血，如血压仍较低，可考虑给予正性肌力药物应用[3]。抗休克治疗的同时注意补液速度及补液量，控制晶体液，葡萄糖尽量少给或者不给，以免出现肺水肿。抗休克治疗应尽早，本组病例中死于失血性休克2例，就诊时间均大于6小时。②注意合并外伤：严重外伤性血胸常常合并其他部位外伤，如：心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤、重度颅脑损伤、脊椎及四肢骨折等，所以在抢救治疗遵循“保命第一”的原则，在诊断—抢救—再诊断—再治疗过程中，不断完善诊断和治疗。首先处理最危急生命的创伤，如有心脏大血管损伤，立即开胸探查；合并腹腔脏器损伤，一经确诊，在输血、补液抗休克治疗下，行胸穿及胸腔闭式引流术，继而送手术室对胸腹腔内损伤器官进行处理[4]；合并颅脑损伤时，有条件时应行头颅CT及MRI，对颅脑损伤诊断有重要帮助，应积极进行多学科合作，评估手术风险，制定详细的救治方案。本组病例中重型颅脑损伤死亡一例，手术未予进行。

在上诉治疗的同时，早期呼吸机支持治疗也非常有效。常用方式为：经鼻腔气管插管，呼气末正压通气。使用呼吸机治疗有利于改善通气，促进肺复张。注意病情好转后及时撤除。本组气管插管呼吸机辅助呼吸12例，除重度颅脑损伤及心脏破裂2例死亡外，均恢复良好。另外，早期应用糖皮质激素对休克的治疗，减少炎症介质的释放，防止ARDS的发生也有重要的意义。

综上所述，积极的院前急救，迅速准确的早期诊断，及时的胸腔闭式引流，抗休克及呼吸机等有效的治疗，是成功治疗严重外伤性血胸的关键。

参考文献

[1] 牛津急救手册：2002：184-185.

[2] 石美鑫，张延龄，张元芳，张光健.实用外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：1767.

[3] 王正国.创伤外科学[M].上海：上海科学院技术出版社，2002：1205.

[4] 苏应衡，主编.胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1983：79.