腰间盘突出症181例治疗分析

【中图分类号】R274 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0053－01

【摘要】目的分析腰椎间盘手术效果方法并发症采取相应处理方法。 结果 预防和治疗并发症效果良好。

本院自2000年-2010 年手术治疗腰椎间盘突出症病人181例，仍有11人术后恢复未达到满意，其中9例再次手术，回顾分析总结其中原因。

1 病例报告181例中男110例，女71例，年龄24―60岁。单节椎间盘132例，双节以上49例。单纯突出（脱出）146例，突出（脱出）伴腰椎管狭窄25例，伴腰椎不稳1例。开窗手术136例，半椎板切除30例，全椎板切除15例。

2 手术方法：手术方式三种，椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除。 硬外麻醉单侧取侧卧位，其余取俯卧位。依次皮肤，筋膜各层，剥离骶脊肌达椎板外缘。剥离间韧带，在上下椎板各咬除约1.0cmx1.0cm，形成骨窗，显露黄韧带，硬膜外脂肪及神经根。同样方法显露半椎板或全椎板并切除。术前已发现腰椎不稳的术中行腰椎融合。

3 结果经过4年随访，平均2年。181例中，158例，症状完全消失。13例，偶尔有腰部或下肢感觉的休息能缓解。3例，经常口服止痛药能缓解。7例，症状不缓解二次手术。根据吴振东［1］疗效评定标准:优158例，良13例，一般3例，差7例。总体优良率94.4％。

4 讨论

4.1 错误定位1例病人在术后因病痛仍无缓解，再次手术中手术椎间盘无突出，检查相邻椎间隙仍有突出，始发现定位错误，误摘了较轻的椎间盘。此种情况是主要骶椎腰化病人。因此，术前腰部的x线片很重要。主要是排除腰椎骶化及骶椎腰化。对此，应严格把握手术指征，术前常规X线电视荧屏体外椎间隙定位，必要时术中C臂定位。

4.2 1例病人 2个上间盘突出仅摘除1个 术中见椎间盘突出，行间盘摘除，术后因腰痛无明显缓解，经CT或MR1检查发现，L4~5及 L5S1，两节同时发病，而且有两神经根症状术中只做了一节，术后仍有另一神经根症状。特别是合并L3.4以上最易忽视。术前仔细阅读x线片，CT及MRI分析症状，体征与辅助检查相符。再次明确诊断后摘除剩余椎间盘症状缓解。

4.3 椎间盘突出合并椎间孔狭窄或侧隐窝狭窄术中仅行椎间盘摘除，未扩大神经根通道。术后患者腰腿痛无明显缓解。1例腰椎间盘突出症术后疼痛原因，是由于椎管减压不彻底或侧隐窝狭窄引起。此类多由于术前没有认真、详细分析临床症状及体征或未行必要的影像检查如CT或MRI，或未认真阅读影像资料，草率行手术治疗，给患者造成不必要的痛苦和经济负担。椎间盘突出合并侧隐窝狭窄，通过CT扫描可明确诊断。其治疗常采用椎板间开窗盘摘除，并行关节突内缘13或12切除以扩大神经根通道，使受压神经根松解。

4.4 神经根损伤或硬脊膜破裂由于局部解剖不清或操作不熟练所致。其中神经根损伤1例，是挫伤，通过治疗，术后3-6个月逐渐恢复。如神经根完全损伤，则术后远期效果不佳；1例硬脊膜破裂由于手术中咬骨钳深入过深或咬除黄韧带时撕裂引起，发生后立即采用头低位修补或邻近组织覆盖。负压吸引有脑脊液后停止负压，没有形成脑脊液漏。虽然没有严重后果但增加病程加重患者负担。

4.5 椎间盘摘除不完整是产生术后效果不佳的原因，2例复发性椎间盘突出再次手术，是由于髓核遗留过多引起。对此，术中应仔细将破碎髓核及纤维环彻底刮除，以减少复发。特别是腰椎间盘脱出，纤维环及髓核组织碎裂机化，多块游离，要检查神经根周围有无遗漏。

4.6血肿形成由于术中止血不彻底，术后未放置负压引流而产生血肿、机化、粘连，压迫神经根，导致术后效果不佳。腰椎间盘突出症再手术者中1例由于瘢痕粘连引起，术中探查并没有突出椎间盘组织及椎管狭窄，只有小快血肿，清除后症状缓解，而且血肿形成又易导致椎间隙感染。对此术中应轻柔操作，认真止血，必要时放置凝胶棉止血。

4.7 椎间隙感染腰椎间盘突出症术后椎间隙感染发生率0.6-2［2］。1例发生在术后两个月内，患者出现剧烈腰痛及下肢痉挛，夜不能入眠，无发热和轻度发热，白细胞及中性升高，血沉和c-反应蛋白增高。早期摄片椎体可无明显改变MRI椎间隙周围有液性聚集。经皮椎间隙切吸注入抗生素，卧床休息，本病例预后较好。

4.8术后腰椎不稳定2例继发出现腰椎不稳。腰椎不稳是指在生理载荷下腰椎不能维持其椎体间的正常位置关系，甚至呈现进行性畸形，并伴有对脊髓、神经根的压迫、刺激，出现腰部及下肢痛等临床症状的一种状态。其产生原因多与椎板切除有关。患者均为年龄较大，50岁以上患者，椎间盘突出合并椎间孔狭窄或侧隐窝狭窄，术中对关节突破坏较多，行后路R-F及钉棒系统内固定，加椎间及关节突植骨融合术， 效果良好。

4.9 腰背肌缺乏锻炼综合症是指由于腰椎术后腰背肌肉萎缩，继发腰椎不稳，局部韧带、肌肉、椎间小关节及其它组织损伤产生的一系列腰腿症候群［3］。多见于切口较长，损伤范围较大病例。其中多椎节、全椎板切除比单椎节、全椎板切除或半椎板切除腰背肌衰发生率明显增高，对此应术中尽量减少椎旁肌的剥离及椎板的暴露，术后加强腰背肌的锻炼，配带围腰早期下床锻炼。3例患者经锻炼后腰痛缓解。

参考文献

［1］ 吴振东，王海义，王欢，等 腰椎间盘突出症再手术原因探讨 中华骨科杂志，1994,14（1）:32

［2］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。《实用骨科学》 北京 人民军医出版社，1991.1170

［3］ 刘亚，邱玉金，赵相民，等。腰椎后路与腰背衰弱综合症骨与关节损伤杂志 1996,11（4）：704

作者单位：464300 河南息县人民医院