脱水利尿药治疗颅内压增高的临床体会

【中图分类号】R651 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783（2013）11-0607-01

【摘要】目的：探讨脱水利尿药物治疗颅内压增高的临床疗效。方法：对临床2011年6月～2013年6月收治的颅内压增高60例患者的脱水利尿药物治疗资料进行分析。结果：经脱水利尿药物治疗颅内压降低，头痛、呕吐、血压高及意识障碍均有好转。结论：明确颅内压增高的机理，正确及时采取有效治疗措施，降低颅内压、合理调整体动脉压以维持合适的脑灌注压。对提高颅脑损伤救治效果，降低死亡率和伤残率。

【关键词】脱水利尿药；颅内压增高；

脑水肿严重时可引起急性颅内压增高，甚至脑疝，危及病人生命，脑水肿与颅内压增高互为因果。及时去除造成颅内压增高的原因为最理想和有效的治疗方法。治疗颅内压增高是通过减少的颅内容物体积，特别通过消除或减轻脑水肿，达到使颅内压下降和病情得到暂时缓解，以争取时间进行病因治疗。选取临床2011年6月～2013年6月收治的颅内压增高60例患者的脱水利尿药物治疗分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的60例颅内压增高患者，其中男40例，女20例，年龄3～73岁，平均年龄43岁。

1.2 方法 成人每次常规剂量为20%甘露醇250mi（1～2g/kg/次，亦可3～4g/kg/次），于30分钟内快速静滴（约每分钟滴入5～10ml），每6小时1次。速尿与利尿酸的用法与剂量大致相同，用量为0.5～2mg/kg/次，肌注或静脉注射，每日1～6次。成人1mg/kg的速尿可排尿1～2升。一般静脉注射后5～10分钟开始利尿，1～2小时发挥最大效能。在脱水疗法中，尤其严重脑水肿、急性高颅内压或肾脏损害时，常常采用的脱水利尿剂配伍使用。即：20%甘露醇125～250ml静脉滴注每日2～3次；速尿20～40mg/次，静脉注射或肌肉注射，每日2～3次，交替使用。

2 结果

20%甘露醇静脉滴注后，10～20分钟内颅内压开始下降，半小时降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%，约1小时后逐渐开始回升，3～5小时达到用药前的水平。常用利尿剂有速尿与利尿酸。此二药除有利尿作用外，可使脑脊液生成量下降40%～70%，作用较甘露醇强，但脱水作用较差，与甘露醇联合应用可起到协同脱水治疗作用。

3 讨论

颅内压增高是一种继发的临床综合征，其原因和发生机制各不相同，原发病变和由颅内高压所引起的病理生理改变也较为复杂[1]。急性颅内压增高是指颅内容物体积急剧增加，在很短时间内超过机体的代偿机能，迅速发生失代偿的一种病理情况。颅脑损伤时因颅内血肿、急性脑水肿和脑肿胀，故常表现为急性颅压增高。

治疗颅内压增高是通过减少的颅内容物体积，特别通过消除或减轻脑水肿，达到使颅内压下降和病情得到暂时缓解，以争取时间进行病因治疗。颅内压增高虽有一主要因素，但当颅内压已明显增高，尤其是已发生意识障碍时，有些容易被忽视的次要因素可以加剧颅内压增高。

甘露醇脱水较快，作用较强，且较持久，一般较大剂量亦无明显副作用是目前首选的高渗性脱水剂。125mi甘露醇每6小时一次静滴作为常规脱水剂量，可以减少甘露醇对肾脏的损害。短期内小剂量地应用高渗液，对供血丰富的器官有选择性的脱水作用，并且减少反跳现象。治疗脑水肿及颅内压增高时，通常在脱水的同时限制液体和钠盐摄入过多。一般情况下入液量和摄盐量常为正常生理需要量的1/2～1/3，成人每日液体量约为1500～2000ml，其中生理盐水500ml。由于甘露醇的强烈脱水与利尿作用，加之入液量的限制，易发生水电解质失衡[2]。因此，在脱水治疗过程中应定期测定血清K+、Na+、Cl-、Ca2+和计算血清渗透压。若电解质下降，必须及时补充；若排尿过多导致血渗压增高、尿少出现明显脱水，也应及时补充液体，不应片面地强调限制液体与电解质。使用高渗性液体后，可以使血容量骤然增多，心输出量增加50%～100%，易使循环负担过重导致心力衰竭或肺水肿发生，特别是儿童、老人及心脏功能不全者，在使用甘露醇时应格外注意。此时宜先用速尿较为安全。长期大剂量应用甘露醇可引起肾功能衰竭，尤其在补液量不足或肝肾功能已受损的情况下易发生。因此使用时注意适当减量，和肾功能监测。对已有肾功能损害者，宜首选速尿，或速尿与甘油果糖交替使用，可以减轻脱水时肾功能的损害。通过监测血渗透压的变化指导甘露醇的使用量[3]。如输注甘露醇后血渗值比正常上限升高15～20mmol/L时，其剂量最为合适；如血渗值在用药后升高20～30mmol/ L，>300mmol/L时其并发症可能性增加；达到320mmol/L时为急性肾衰临界值；如达330mmol/L则为非酮症高渗性昏迷警戒线。

利尿剂因有利尿脱水的作用，导致血液浓缩，血浆渗透压增高，从而造成脑组织脱水使颅内压降低。常用利尿剂有速尿与利尿酸。该药利尿作用较甘露醇强，但脱水作用较差，与甘露醇联合应用可起到协同脱水治疗作用。其他脱水药如人体白蛋白能提高血浆胶体渗透压。一般认为高渗性液体在等胶体渗透压或高胶体渗透压情况下治疗脑水肿的效果较明显，所以在抗脑水肿的治疗过程中必须注意保持患者的血清蛋白量在正常范围内。当低蛋白血症伴有贫血时，多次少量输血是必需的[4]。成人白蛋白用量为10～20g/天。甘油果糖注射液：为高渗脱水剂，脱水效果较缓和且持久。常用10%甘油果糖500ml，0.5～1.0g，kg，静滴1～2次/日，滴速不宜过快，40～60滴/分，以免发生溶血。目前临床上在脱水疗法中，尤其严重脑水肿、急性高颅内压或肾脏损害时，常常采用的脱水利尿剂配伍使用。有报告适量甘露醇与速尿交替使用，可起到相同的脱水作用，而并发肾功能衰竭明显减少。两种药物也可根据病情增加或减少1～2次/日。另外必要时加用20%血浆白蛋白50ml/次，每日1～3次。上述三种脱水剂配伍应用，对脑水肿的治疗效果最佳。

参考文献

[1] 李慧，毛德华，孔巧云，等. 使用甘露醇应注意的问题.中国医刊，2003，38（10）：58.

[2] 曾红科，叶 珩，李 辉，等. 高渗盐水在颅内高压治疗中的应用[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13（4）：264-266.

[3] 陈善成 . 颅内高压的某些新进展 . 国外医学神经病学神经分科学分册，1995，22（2）76-77.

[4] 叶 珩，曾红科，李 辉，等. 连续使用23.4%高渗盐水治疗颅内高压的临床研究[J]. 广东医学， 2005，26（4）：483-484.