80例输精管道梗阻性无症的临床诊断及治疗

【摘要】目的：探讨输精管道梗阻性无症临床诊治情况，以期提高临床疗效。方法：选取2011年1月至2013年1月80例输精管道梗阻性无症患者为研究对象，从病因、临床表现、辅助检查和治疗等进行总结。结果：80例输精管道梗阻性无症病因中先天性占21例、后天性占55例、特异性因素4例，平均性成熟年龄为（17.3±3.4）岁，毛发和皮下脂肪异常多见，多可触及不同程度硬结和疼痛感，平均量为（1.5±1.1）mL，pH值为（7.9±1.6），粘稠度呈米汤样31例，41例出现不液化情况，遗传学检查中b、c亚区缺失31例。80例患者阴囊探查见远睾输精管和管均通畅，其中49例在附睾切口溢液找到活，21例附睾尾部找到活，5例在附睾体部找到活，5例在附睾头部找到活，术后多数在6个月内出现活，数量（2～70）×109/L，活率（10～60）%，活力为Ⅰ～Ⅲ级，其中49例患者在治疗后6个月内配偶妊娠，29例12个月内出现妊娠，治疗后量、果糖、中性α葡糖苷糖较治疗前明显提高，治疗前后比较差异显著（P

【关键词】输精管道梗阻性无症；临床诊治

【Abstract】Objectives： To investigate the situation of clinical diagnosis and treatment of vas deferens obstruction azoospermia， so as to improve clinical efficacy. Methods： 80 patents with obstruction of the vas deferens azoospermia from January 2011 to January 2013 were selected in this study to summarize the etiology， clinical manifestations， laboratory examination and treatment. Results： Among the 80 cases of obstruction of the vas deferens azoospermia， there were 21 cases of congenital and 55 cases of posteriority. The average age of sexual maturity was （17.3 ± 3.4） years. Hair and subcutaneous fat abnormalities were more common. Testis was more often with different degrees of induration and pain. The average semen volume was （1.5 ± 1.1） ml， PH value （7.9 ± 1.6）. In the aspect of viscosity， there were 31 cases with rice soup semen and 41 cases with no liquefaction semen. Genetic testing showed that there were 31 cases missing b， c Asia District. 80 patients scrotal exploration showed far testis vas deferens and ejaculatory ducts were unobstructed， in which 49 cases were found live sperm in the epididymis cut discharge， 21 cases were found live sperm at the cauda of testis， 5 cases were found live sperm in the epididymis body， and 5 cases were found live sperm in the epididymal head. The live sperm of the majority appeared six months after surgery； the number of sperm was （2-70） × 109 / L； sperm motility was （10-60）%； sperm motility was Ⅰ-Ⅲ grade. 6 months after treatment， 49 cases’ spouses were pregnant. 12 months after the treatment， 29 cases’ spouses were pregnant. After treatment， semen volume， fructose and neutral α-glucosidase sugar were significantly improved， with significant difference （P

【Key words】Vas deferens obstruction azoospermia； Clinical diagnosis and treatment

【中图分类号】R698+.2【文献标志码】A

输精管道梗阻性无症占无症的40%左右，在临床上可分成先天性、获得性和特发性3种类型，其中先天性双侧输精管缺如是常见先天因素，感染、外伤和医源性是常见获得性因素，而特发性因素则很多。近些年随着显微外科手术进步，既往穿刺或活检方法获得后再进行辅助生殖技术已经被替代，患者也希望通过显微技术获得自然妊娠。但目前对输精管道梗阻性无症的临床诊治情况仍缺乏相关的标准，本次研究就通过对80例输精管道梗阻性无症的临床诊断和治疗进行研究，以期提高临床治疗水平。1资料与方法

1.1临床资料

采用随机数字表法选取2011年1月至2013年1月80例输精管道梗阻性无症患者为研究对象，所有患者均了解参加此次研究利弊，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。年龄最小21岁，最大40岁，年龄平均为（29.8±1.4）岁；病程最短2年，最长10年，平均为（31±3.4）年。诊断标准均符合《男科学》中标准[1]，均经3次及以上分析确定为无症。纳入标准：年龄范围20～40岁，量在1.5mL以上，pH值在7.0以上，超声检查为输精管道梗阻。排除标准：既往结核病史，输精管触及串珠样改变，PPD试验阳性者，严重或明显女方因素，既往有腹股沟外伤手术史或明确遗传学病因的不育患者。

1.2方法

制定相关的表格，包括患者一般情况如年龄、病程、家族遗传史等，详细询问患者病情，仔细查体，观察全身情况和发育性征等变化情况，观察生殖器外形有无畸形等。在实验室检查上以分析、性激素检测、精浆生化检测等结合B超等影像学情况。

在治疗上，采用附睾输精管吻合术治疗，精索局部浸润麻醉成功后进行阴囊探查，显露出阴囊和附睾、输精管等，游离输精管后在附睾处切断，向远离睾段输精管内注入生理盐水和普鲁卡因5mL，当患者出现尿意则提示液体已进入管后尿道，也说明梗阻存在附睾以近水平。然后在附睾体尾部作5mmV型切口，挤压附睾头体部，将溢液做涂片后在高倍镜下寻找，见后行附睾输精管吻合术，未见则进行在附睾处做一切口，直至找到活为止。若在切口内找到活则进行改良附睾输精管端侧吻合，用8-0尼龙线进行吻合，外膜对合外膜进行缝合，对输精管腔较小者则进行扩张治疗，必要时切开一侧输精管壁约3mm后再进行吻合。术后服用泼尼松1周每次1片，术后3～6个月应用抗氧化物质、锌剂和促生精药物等治疗。

1.3效果判定

观察治疗前后在量、果糖、中性α葡糖苷糖水平变化情况，观察治疗后吻合复通、受孕情况。

1.4统计学处理

应用SPSS15.0统计软件进行统计学处理。计量资料结果采用（±s）表示，两组样本对应数据采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P

2结果

2.1输精管道梗阻性无症病因

80例输精管道梗阻性无症患者中先天性因素有21例，后天性因素55例，特异性因素4例。先天因素均为输精管发育不全。55例后天因素中生殖道感染28例，以淋球菌和结核杆菌常见；创伤18例，包括阴囊、会等损伤，同时医源性损伤如疝修复术、精索鞘膜积液、和隐睾手术损伤、误扎等；肿瘤4例，主要是压迫输精管造成；其他5例。

2.2输精管道梗阻性无症病史和体检情况

80例患者平均性成熟年龄为（17.3±3.4）岁。全身检查中毛发无14例，毛发不均匀、稀疏分布66例，皮下无脂肪分布23例，脂肪肥厚54例，正常3例；第二性征发育正常5例，生殖器官中畸形4例，尿道下裂14例，阴囊萎缩34例，平均大小为（12.4±1.4）mL，质地柔软72例，附睾平均为（0.7±0.5）mL，41例可触及不同程度硬结和疼痛感。直肠指检中前列腺74例正常，53例硬度大，31例可触及结节，51例可触及肿大精囊。

2.3输精管道梗阻性无症检查情况

80例患者中平均量为（1.5±1.1）mL，pH值为（7.9±1.6），粘稠度呈米汤样31例，41例出现不液化情况。性激素水平中雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、促卵泡素（FSH）、睾酮（T）水平均明显升高。在中性α葡糖苷糖、果糖等水平上明显低于正常水平。使用输精管精囊造影21例，经直肠B超检查内部结构45例，遗传学检查中b、c亚区缺失31例。活检41例。

2.4输精管道梗阻性无症治疗效果情况

80例患者阴囊探查见远睾输精管和管均通畅，其中49例在附睾切口溢液找到活，21例附睾尾部找到活，5例在附睾体部找到活，5例在附睾头部找到活。均行附睾输精管吻合术，术后3～9个月中出现活，31例在术后3个月出现，42例在术后3～6个月出现，其他在9个月后出现，数量（2～70）×109/L，活率（10～60）%，活力为Ⅰ～Ⅲ级，其中49例患者在治疗后6个月内配偶妊娠，29例12个月内出现妊娠，2例手术失败，均未再次进行手术治疗。在实验室检查中可见治疗后量、果糖、中性α葡糖苷糖上明显提高，治疗前后比较差异显著（P

3讨论

目前在临床上对输精管道梗阻性无症诊断并不困难，结合典型的临床特点，查体见输精管和附睾不能触及，量少，pH值明显偏低，体积正常等均能作出诊断，且结合内分泌、超声、分析、细胞DNA等均能帮助诊断输精管道梗阻性无症[2]。但目前对梗阻部位仍无法确诊，故在治疗上要从网开始，由附睾头体尾部，输精管至管，整个输精管均可能发生梗阻，这是输精管道梗阻性无症在治疗上的难点[3，4]。

结果显示，对输精管道梗阻性无症在临床诊断上，应结合患者的病因仔细查体，同时要仔细进行相关性激素水平检测，同时采用B超、遗传学、阴囊探查、活检等则能明确诊断。研究[5，6]认为输精管道梗阻性无症诊断标准为精囊扩张，横径在1.5cm以上，同时管扩张，在管和精阜内可见结石或钙化，或周围中线囊肿或偏心性囊肿。精阜目前最常用的是开放式阴囊活检，其具有所取组织标本大、组织形态保持完整、能满足病理检查和ICSI需求的多重特点优势，且通过显微镜下选材，能提高活检和获取准确性[7，8]。

在治疗上，附睾输精管吻合术适用于临床上各种原因引起的梗阻部位，但在进行输精管造影前要确保输精管通畅，同时根据术中探查结果确定吻合部位，吻合部位要选在附睾体尾部[9，10]，因此处附睾管和输精管管径相差较大，这点要值得临床注意。

结果显示采用附睾输精管治疗后患者输精管再通率很高，这和手术技巧是分不开的，我们体会首先是围手术期要注意病例选择，排除造精不良或者病变，有前列腺炎症者要术前抗生素治疗，电切范围要保持在膀胱颈和外括约肌之间，短切和薄切要相近，尽量少在管口电凝[8，11，12]。术中由助手伸入食指挤压前列腺或精囊，观察创面是否有乳白色、褐色或暗红色液体流出，确定电切深度和范围。另外在显微镜下要仔细辨别附睾管腔，做到和输精管吻合，术中要无张力吻合同时要彻底止血避免术后吻合口周围炎症反应[13，14]。

总之，输精管道梗阻性无症可通过常规体检、和相关化验和活检等进行诊断，术前要常规进行果糖定量检测，结合B超等目前输精管梗阻情况，排除管水平梗阻[15]，在术前可通过阴囊探查术，术中注水试验等排除输精管梗阻，为吻合术提供相关依据。且通过附睾输精管吻合术后患者输精管通畅的比率仍是较高的，但再通的具体时间目前仍存在较大差异，这也是日后努力方向。

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（收稿日期：2015-10-12）