单纯玻璃体切除术与联合超声乳化术治疗 增生性糖尿病视网膜病变的疗效对比

【摘要】目的观察两种不同术式治疗增生性糖尿病视网膜病变(PDR)的疗效。方法具有玻璃体手术指征的PDR 48例(51眼)纳入研究, 所有患者均行视力、裂隙灯、间接检眼镜、眼B超、角膜曲率和人工晶体度数等检查。回顾性分析26例(27眼)行单纯玻璃体切除术和22例(24眼)行联合超声乳化术治疗的PDR患者。平均随访时间分别为14个月和8个月。结果单纯玻璃体切除组有13眼视力≥0.4(48.1%), 联合手术组有6眼视力≥0.4(25.0%)；单纯玻璃体切除组有1眼出现前房炎症反应, 联合手术组有5眼出现前房纤维素渗出；单纯玻璃体切除组有13眼出现白内障, 联合手术组有6眼出现后发性白内障(后发障)。结论单纯玻璃体切除组手术时间短, 术后反应轻, 术后视力较好；联合手术组手术时间长, 术后反应重, 但避免再次手术, 远期效果好。

【关键词】糖尿病性视网膜病变；玻璃体切除术；超声乳化术

Curative effect of vitrectomy alone and vitrectomy combined with phacoemulsification onproliferative diabetic retinopathy WU Yun, QI Qi-ge, YANG Liang. Department of Ophthalmology, Hulunbuir People's Hospital, Hulunbuir 021008, China

【Abstract】Objective To observe the efficacy of different surgical methods on proliferative diabetic retinopathy(PDR). Methods Vitrectomy was undergone in forty-eight cases(51 eyes)with PDR.All patients were identified visual acuity, slit lamp, indirect ophthalmoscopy, eye B ultrasound, corneal refractive power and intraocular lens power. 26 patients(27eyes)who underwent vitrectomy alone and 22 patients(24eyes)who underwent vitrectomy combined with phacoemulsification were retrospectively analyzed. The average follow-up was 14 months and 8 months respectively. Results The visual acuity of 13 eyes(48.1%) in vitrectomy alone group ≥0.4, while only 6 eyes(25.0%) in combined vitrectomy group; one eyes was found postoperative fibrin formation in vitrectomy alone group, while five eyes in combined vitrectomy group; 13 eyes were found postoperative cataract in vitrectomy alone group, while 6 eyes were found posterior capsular opacity in combined vitrectomy group. Conclusion Vitrectomy alone group with shorter operative time, shorter reation, and better visual acuity; combined vitrectomy group with longer operative time, higher reation, better long-term effect, but avoiding reoperation.

【Key words】Diabetic retinopathy; Vitrectomy; Phacoemulsification玻璃体切除术治疗增生性糖尿病视膜病变(proliferatived diabetic retinopaty, PDR), 手术难度大, 手术时间长, 术后效果差, 手术方式的选择根据糖尿病性视网膜病变严重程度及晶体混浊情况决定。单纯玻璃体切除术具有手术时间短, 术后视力好等优点。联合白内障超声乳化组术后反应重, 手术难度大, 但可避免行二次白内障手术, 术后易补激光观察眼底等优点。对比两组患者优点及缺点, 临床上根据病情选择手术方式。

1资料与方法

1. 1一般资料将2010年6月~2012年6月本院收治的PDR 48例51眼纳入研究。所有患者糖尿病性视网膜病变均为增殖期, 均玻璃体血性混浊, 视网膜前新生血管, 视盘新生血管, 部分累及后极或牵拉视网膜脱离, 牵拉孔源性视网膜脱离等。所有患者均查视力、眼压、间接检眼镜、裂隙灯、眼B超、角膜曲率和人工晶体度数。患者分为两组：单纯玻璃体切除术+眼内光凝组26例27眼(男11例, 女15例)。联合白内障超声乳化术+人工晶体植入组22例24眼(男4例, 女18例)。年龄：30~68岁, 平均51岁。术前视力：手动-指数49眼, 指数-0.02, 2眼。患者均伴2型糖尿病, 晶体均匀混浊24眼, 晶体轻度混浊11眼, 晶体无明显混浊16眼。发现糖尿病：5~10年30眼, 10以上21眼。玻璃体积血时间：单纯玻璃体切除组：2~3周：21眼, 1个月以上：6眼, 联合组：2~3周：4眼, 1个月以上：20眼。术中使用曲安奈德染色或球内注射16眼。术中硅油填充13眼, 惰性气体填充2眼。术前眼压12~22 mmHg。按糖尿病视网膜病变分期标准：IV期合并玻璃体积血28眼, V期10眼, VI期13眼。

1. 2手术方法患者行局麻+静脉麻醉。局麻包括球后麻醉联合眶上裂神经阻滞麻醉。每次注射利多卡因+罗哌卡因混合液5 ml, 球后麻醉, 1 ml眶上裂神经阻滞麻醉后, 间断按压眼球3 min。本组病例内15例患者由23G手术套包完成, 无切口缝合, 自闭切口。其他由20G高速套包完成, 置开睑器颞下角膜缘后4 mm, 用6-0可吸收缝线做预置缝线, 用MVR刀做切口, 插入灌注固定缝合, 2:30和9:30位各玻璃体切割口及照明切口。联合超声乳化组11:00位做巩膜隧道切口, 前房内注入透明质酸纳, 2:00位做侧切口, 环形撕囊, 水分离后, 超声乳化吸出晶状体, 吸出皮质后, 前房内注入透明质酸钠维持前房, 进行玻璃体切割, 切速2000次/min, 负压150 mmHg, 先放中斜镜切除中轴部玻璃体及增殖膜, 松解牵拉后, 放大斜镜切除周边玻璃体, 最后放小斜镜切除后极和视盘前增殖膜及积血。根据玻璃体视网膜情况分别清除玻璃体腔内积血, 剥除视网膜表面纤维增殖膜, 彻底止血。全视网膜光凝(科医人532激光), 术前曾行光凝者, 术中根据病情补激光。能量300~400 mV, 爆发时间：0.2~0.3 s, 光斑：210~1200个点。联合组病例：13眼玻璃体腔内填充硅油, 其中3眼发现术中牵拉视网膜脱离, 4眼出现医源孔, 4眼有大量新生血管膜, 2眼视盘新生血管。2眼上方视网膜裂孔给予填充C3F8。其余38眼未给予玻璃体腔内填充物。硅油填充眼术后观察5~12个月, 平均6.2个月, 取出硅油后视力明显提高, 无一例出现视网膜再次脱离。2眼虹膜红变, 新生血管性青光眼, 其中1眼视网膜复位差, 至今未取出硅油, 另1眼行周边视网膜冷冻后新生血管退宿, 眼压下降。玻璃体腔内未填充物的38眼中9眼出现活动性出血, 药物治疗吸收后给予补激光。4眼术前行全视网膜光凝史, 其他47眼无全视网膜光凝治疗史, 术后2周不同程度行周边视网膜补激光。3个月后查眼底血管造影, 不同程度的补激光治疗。3人双眼手术, 两次手术间隔1个月时间。两组病例内16眼术中曲安奈德染色或腔内注射曲安奈德。联合组人工晶体为非球面人工晶体, 均植入晶体囊袋内, 1眼晶体后囊破裂, 植入在睫状沟内。

2结果

2. 1视力手术后随访时间8~14个月。术后2周单纯玻璃体切除术+眼内光凝组视力0.02~0.1者12眼, 视力：0.1~0.8者15眼。联合手术组：视力：光感-指数/30 cm者4眼, 其中视力差原因：新生血管性青光眼1眼, 黄斑水肿1眼, 黄斑前膜1眼, 无晶体眼1眼。视力：0.02~0.1者10眼, 视力0.2~0.6者10眼。硅油填充均5~12个月, 其中1眼新生血管性青光眼, 未取出硅油, 其他12眼取出硅油, 术后视力不同程度提高。视力较差。

2. 2眼压单纯玻璃体切除组：4眼出现高眼压。其中玻璃体再次出血者3眼, 可能与血影细胞堵塞房角有关。玻璃体腔内注射曲安奈德者1眼。联合组：7眼出现术后高眼压, 其中硅油填充眼4眼, 1眼新生血管性青光眼, 2眼虹膜后粘连。10眼给予阿法根眼水和噻吗洛尔眼水, 2次/d点眼, 眼压降至正常。1眼新生血管性青光眼, 给予视网膜冷凝后, 眼压恢复正常。

2. 3玻璃体腔内再次出血情况单纯玻璃体切除组：4眼术后第2天活动性出血, 口服沃丽丁治疗后2周内出血吸收。2眼术后3个月出现玻璃体腔内再次出血, 给予止血药物治疗后吸收。联合组：3眼出现活动性出血, 给予止血药物治疗后吸收。硅油填充眼无1例出现视网膜前出血及玻璃体腔内再次出血。

2. 4术后白内障情况、晶体后囊混浊和囊袋收缩情况单纯玻璃体切除组27眼中3眼术前已行白内障超声乳化+人工晶体植入术。其他24眼中术后半年发现并发白内障13眼, 目前视力不同程度的下降, 2眼行白内障超声乳化+人工晶体植入术。联合白内障超声乳化组内6眼出现晶体后囊混浊, 但对视力影响不大。2眼出现晶体囊带收缩, 该2眼均硅油填充术后, 取出硅油时, 剪开前囊收缩机化膜, 扩大前囊口, 有利于观察眼底及补激光治疗。

2. 5术中并发症及术后并发症本组病例术中无一例出现角膜水肿及晶体后囊破裂, 爆发性脉络膜上腔出血。4眼出现新生血管膜剥膜时出现医源孔, 给予激光封孔, 气液交换后填充硅油。两组病例术中新生血管膜出血共29眼, 均术中眼内电凝, 剥膜。16眼根据病情曲安奈德染色, 切除切断玻璃体后界膜及新生血管膜, 纤维增殖膜。单纯玻璃体切除组术后反应轻, 1眼轻度房水混浊, 药物治疗后好转。联合白内障超声乳化组：术后反应较重, 5眼出现房水絮状混浊, 虹膜后粘连, 经典必殊眼水点眼, 复方托吡卡胺眼水滴眼, 3次/d, 活动瞳孔后, 渗出物消失。

2. 6玻璃体积血时间和术前全视网膜光凝情况单纯玻璃体切除组玻璃体积血时间2~3周, 21眼。联合组：玻璃体积血时间1个月以上, 20眼。本组病例术前行全视网膜光凝者6眼, 其他患者玻璃体积血时首次发现有糖尿病性视网膜病变, 对侧眼查眼底血管造影, 行全视网膜光凝术。术后3个月, 复查眼底血管造影, 必要时补激光治疗。

3讨论

增殖性糖尿病视网膜病变是一种致盲性疾病。在DR的早期, 产生了毛细血管无灌注区, 视网膜血管退化, 白细胞与内皮细胞表面细胞间粘附因子结合, 使血细胞相互结合于血管内皮细胞而导致白细胞聚集。释放一系列细胞因子, 形成血栓, 使血流中断, 形成无灌注区, VEGF分泌增多, 视网膜血管屏障破坏, 血管通透性升高, 产生黄斑水肿和渗出［1］。激光和玻璃体视网膜手术是治疗PDR的有效方法。早期治疗增生性糖尿病视网膜病变能够挽救视力, 提高患者的生活质量, 控制病情, 降低致盲率。以往认为：玻璃体积血3个月行手术治疗, 但临床上证明出血后时间越长, 复发出血, 纤维增生膜明显, 导致牵拉裂孔, 视网膜脱离, 严重影响视网膜功能。正确选择手术时机和方法对于视力的预后至关重要。严重玻璃体积血2~3周内, 以前未接受治疗, 无视网膜脱离或虹膜新生血管等并发症, 早期进行玻璃体切除术是有效的。根据晶体混浊情况, 选择联合白内障超声乳化+人工晶体植入术。

详细观察两组病例的手术时机、并发症及远期效果。PDR IV期、V期及VI期患者手术显效率依次降低。V期和VI期存在视网膜纤维增殖膜或牵拉视网膜脱离, 其视网膜功能差。PDR玻璃体切除治疗的目的是为了术中完成全视网膜光凝和格栅光凝。全视网膜光凝的原理：破坏视网膜高耗氧视网膜色素上皮组织, 使其瘢痕化, 以改善视网膜缺血状态, 使新生血管生长因子产生减少, 减弱视网膜的外屏障, 增加脉络膜的氧供应至视网膜, 使供氧渠道改善［2］。黄斑水肿激光治疗机制是激光能被视网膜色素上皮吸收, 邻近的光感受器细胞被破坏, 由胶质瘢痕代替, 外层视网膜耗氧减少, 缓解内层视网膜缺氧, 并引起视网膜小动脉自主调节性收缩, 小静脉扩张缓解, 渗透压促使水分反流回血管, 组织水肿减轻［3］。玻璃体切除术对于PDR的治疗作用主要在于：切除混浊玻璃体, 对视网膜进行有效的光凝, 切除玻璃体内视网膜的纤维条索膜, 解除牵引, 切除新生血管增生的支架, 封闭视网膜裂孔, 使脱离视网膜复位, 部分逆转和控制病情［4］。

单纯玻璃体切除组处在糖尿病性视网膜病变IV期, 出血时间短, 未出现新生血管膜增殖, 术中选择电凝止血, 黄斑水肿者选择腔内注射曲安奈德, 手术时间短, 部分患者选择23G玻切套包, 免缝合缩短手术时间, 术后效果好, 但术后易出现活动性出血、并发白内障和高眼压, 必要时二次行白内障超声乳化+人工晶体植入术。曲安奈德是一种糖皮质激素, 近期多项研究证实糖皮质激素可以通过下调血管内皮生长因子的分泌和抑制前列腺素的生成来降低血管的通透性, 使黄斑水肿减轻, 同时曲安奈德在术中染色玻璃体后界膜及覆盖新生血管膜, 有利于切除。近年有人提出玻璃体术后眼内应用曲安奈德, 可以使术后再出血和再次手术的可能减少, 同时提高视力。其作用机制包括：稳定血视网膜屏障, 减轻纤维增殖, 减少血管内皮生长因子生成, 抑制新生血管, 抑制视网膜微血管内皮细胞增殖和迁移［5］。术后玻璃体再出血的原因：术后第1天玻璃体出血称持续性玻璃体出血, 占75%, 与术中剥膜不充分和止血不彻底有关。1~3周后出血称复发性玻璃体出血, 占20%~30%, 原因与前部玻璃体增生性病变, 巩膜切口新生血管增生有关。单纯玻璃体切除组术后高眼压, 可能与术后活动性出血, 血影细胞堵塞房角或曲安奈德腔内注射, 虹膜新生血管形成有关。单纯玻璃体切除组晶体混浊, 可能与术中切除周边玻璃体积血, 光凝周边视网膜时伤及后囊, 玻璃体腔内注射曲安奈德等有关。晶状体为眼内屏障作用, 抑制虹膜新生血管形成, 保留晶体减少玻璃体视网膜术后虹膜新生血管发生率［6］。作者认为, 对没有接受及时有效视网膜激光光凝治疗的玻璃体出血患者尽早施行玻璃体切割手术是必要的。本研究中, IV期早期治疗组患者末次随访视力0.05以上者达82.8%, 较中晚期治疗组比例高。由此可见, 对玻璃体积血患者早期手术干预可能有更好的视力预后［7］。

联合白内障超声乳化组术后高眼压与炎性细胞堵塞房角, 虹膜后粘连, 后房压力高, 虹膜晶体隔前移有关。硅油填充眼, 面朝下位后视网膜前出血, 因重力作用沉在角膜后及房角影响房水循环, 堵塞房角引起高眼压可能。联合白内障超声乳化组内大部分患者处于糖尿病视网膜病变V期, VI期, 视网膜大量增殖及视网膜脱离, 手术难点较大, 手术时间长, 术中需要大量时间进行剥膜, 止血, 眼内操作较多, 加重晶体混浊, 影响手术视野, 术前充分评估, 需要向患者交代清楚。联合手术优点：①晶体摘除后术中术野清晰, 可以彻底切除周边玻璃体, 广泛充分完成光凝。②术后易观察眼底, 方便于补激光。③未填充硅油者, 减轻患者费用, 避免二次手术。④人工晶体做为屏障, 防止硅油移位, 避免角膜内皮损伤。但联合手术对术者操作要求较高, 术后并发症多, 手术时间长。不能忽视联合手术术后前房炎症反应增加, 纤维渗出增多, 人工晶体表面色素沉着及人工晶体与虹膜粘连等并发症。术前评估晶状体混浊程度, 评估为影响术中视野及术后可能白内障加重的眼实行联合手术。联合手术要求：①术前严格控制血糖, 完善相关科室会诊, 保障术中安全。②糖尿病患者术前瞳孔不能充分散大或术中缩小, 术前使用非甾体眼药水并充分散瞳, 避免瞳孔缩小而操作困难［8］。③撕囊要求高, 撕囊要>7 mm, 抛光前囊, 后囊, 方便于观察眼底, 补激光, 避免囊带收缩和后发障形成。④操作时尽量轻柔, 动作快, 避免损伤角膜内皮, 虹膜及晶体后囊, 保证玻璃体手术顺利进行。⑤人工晶体尽量植入在囊带内, 如果玻璃体腔内填充硅油或惰性气体者气液交换前植入人工晶体, 避免植入困难。要求白内障手术, 切口闭合好, 保持前房稳定。⑥人工晶体尽量一期植入, 避免未植入导致前后囊粘连, 虹膜后粘连, 后囊混浊钙化。⑦术中根据需要, 填充适合的玻璃体填充物, 术后面朝下, 要求患者克服困难。⑧正确处理裂孔, 熟练掌握剥膜技术, 彻底清除玻璃体和增殖膜是手术成功的关键。目前未见玻璃体填充物对视网膜有直接毒害作用的报道。使用眼内填充物者术后高眼压发生率高［9］。

PDR患者病变复杂, 病情重, 术前根据患者全身状态, 经济状况, 眼部检查情况, 术前评估手术方式。根据病情选择合适的手术方式是关键。激光和玻璃体手术是治疗PDR的有效方法, 可以保存部分视功能和降低中度或重度视力丧失的危险, 控制病程的进展, 降低PDR致盲率［10］。术后严密观察病情, 预测病情发展变化, 准确评估视功能恢复情况。

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［收稿日期：2014-03-28］