剖宫产术后晚期产后出血86例临床分析

摘 要 目的：探讨剖宫产术后晚期产后出血的发病原因、临床特点及治疗措施。方法：回顾性分析1997年1月～2007年1月收治的86例剖宫产术后晚期产后出血患者的临床资料，对其出血原因和治疗措施进行分析总结。结果：发病原因依次为子宫切口感染及溃疡、子宫复旧不良、胎盘蜕膜残留、子宫内膜炎及产妇精神因素。临床特点：晚期产后出血多数发生在剖宫产术后3周以上，占62.8%；且有反复阴道出血，其中1次出血>500ml。结论：剖宫产术后晚期产后出血的时间不应局限于产后42天内，其主要原因是子宫切口感染。对病因的诊断、治疗、预防值得重视。

关键词 剖宫产 晚期产后出血 切口感染

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.058

资料与方法

1997年1月～2007年1月我院共收治剖宫产手术后晚期产后出血86例(我院剖宫产术后20例，基层医院剖宫产术后转送我院66例)，年龄21～39岁，平均26.5岁。初产妇55例，经产妇18例，二次剖腹产13例。

入组标准：剖宫产手术后>24小时，有反复阴道出血，其中1次出血>500ml。

剖宫产性质与指征：本组病例中，择期剖宫产32例，急症剖宫产54例，包括胎膜早破12例，已临产24例，其中进入第二产程行剖宫产18例。剖宫产指征：巨大儿13例，头盆不称12例，胎儿窘迫、脐带绕颈18例，双胎4例，臀位4例，过期妊娠、羊水过少7例，伴合并征或并发症(先兆子痫、先天性心脏病)10例，社会因素12例，外院转入、指征不详者9例。

统计学处理方法：采用X2检验。

结 果

剖宫产术后晚期产后出血的发生率：对于剖宫产术后晚期产后出血的发生率各家报道不一，约为0.4%[1]。由于本组较多病例由外院转入，故未能统计其确切的发生率。

晚期产后出血原因：经临床观察，B超检查、清宫术刮出物病检以及手术标本病理检查证实，发生晚期产后出血的原因依次为子宫切口感染、裂开、溃疡；子宫复旧不良；胎盘蜕膜残留；子宫内膜炎及产妇精神因素。见表1。

由表1可见，晚期产后出血发生在剖宫产术后>3周者54例(62.8%)，术后>6周者16例。其中4例患者情况特殊，临床表现为剖宫产术后反复月经过多，经期延长，后因阴道流血量多入院行子宫切除并送病理检查提示为子宫切口坏死、溃疡、白细胞浸润。

治疗结果：所有病例均用宫缩剂、广谱有效抗生素和雌激素治疗，有52例接受输血治疗，输全血400～1200ml不等，红细胞悬液2～8U不等。86例中42例经上述治疗后出血停止，治愈出院。我们在抗感染同时加用雌激素治疗，雌激素具体用量为4mg肌注，2次/日，5天后改为原量的1/3，以后3天减1/3量，直至1mg，共用21天，相当于1个人工周期，其作用是帮助子宫内膜修复，有利于子宫切口的愈合及子宫内膜的修复。本院所有病例经过应用雌激素后收到良好的效果。19例B超提示宫腔内有强回声，行诊刮术，刮出物病理检查示胎盘残留2例，蜕膜残留8例，6例为子宫内膜炎、坏死组织，3例为血凝块及破碎内膜组织。18例B超提示子宫切口愈合不良、溃疡，其中8例经积极保守治疗无效行子宫切除术，术中见子宫切口均有不同程度的组织坏死，呈紫黑色溃疡灶，6例发生在左角切口，2例在右角切口，病理证实为子宫切口炎症、溃疡。4例因分娩女婴，精神压力大，术后1周内不明原因阴道大量出血，B超检查切口无异常，体温正常，经心理护理，加强宫缩，抗生素治疗后治愈。

讨 论

剖宫产术后晚期出血的概念：晚期产后出血通常指产妇分娩24小时后至产褥期末所发生子宫大出血，以产后1～2周发病最常见，此概念当然也包括剖宫产术后发生的晚期出血。但本组病例显示剖宫产术后晚期出血以术后3周以上为多见(62.8%)，其时限是否必须以产褥期6周[2]为限尚有不同看法。经临床观察剖宫产术后子宫大量出血亦有迟至产后6周甚至10周发病者，少数甚至可以见切口溃疡数年不愈[3]。国外Alexander等将晚期产后出血定义为产后24小时至12周[4]，故我们认为不应局限于产褥期内，而对术后42天甚至更晚期出现的阴道大流血也应考虑为剖宫产术后晚期出血。

病因分析：晚期出血的诊断不难，寻找原因、及时处理是关键。我们总结原因依次为子宫切口感染、溃疡，子宫复旧不良，胎盘、蜕膜残留，子宫肉膜炎，精神因素。出血原因中占首位的是切口感染坏死、溃疡，预后不良，值得注意。分析其主要因素如下：①缝合技术：剖宫产子宫肌层第1层可吸收肠线连续缝合，注意针脚不可过密(约7针缝完)，第2层在两针之间夹针；减少子宫肌肉操作，减少因缝合过多造成的缺血甚至局部坏死。本组8例手术证实切口感染、溃疡；8例在剖宫产时均有不同程度切口裂伤，左角裂伤6例，右角裂伤2例。子宫切口撕裂出血时忌反复盲目缝扎止血，应从裂口找出退缩之血管，单独缝扎止血，防止血肿形成而影响切口愈合。盲目缝扎止血，过密缝合会导致局部供血不良，组织坏死，不利于切口愈合。②感染因素：已有较多报道认为术前多次阴道检查、肛查或第二产程剖宫产易诱发切口炎症溃疡[5]。本组8例切除子宫者，均有多次阴道检查史，而且多发生第二产程延长。③切口位置选择不当：子宫颈部主要由结缔组织构成，肌纤维少，血管少，若产程较长，子宫下段明显扩张、变长变薄，如选择切口过低，则愈合能力差，易发生坏死。本组5例为产程延长，另外，晚期妊娠子宫多右旋，取下段切口往往易偏左而切断左侧子宫动脉分支而使切口侧角组织缺血、坏死。④解剖因素：剖宫产多为子宫下段横切口，可能与子宫血管分布特点有关，子宫峡的弓形动脉较体部的短而小、分支少，下段横切口时，容易切断下行的子宫动脉分支，此处血供相对体部差，致使切口供血不足。

治疗措施：对于剖宫产术的晚期产后出血，一般先行缩宫素、抗生素、输血等治疗，同时根据B超检查结果做相应处理。本组有近半数病例单纯药物治疗痊愈。对疑有宫内残留者行清宫术，如有条件手术应在B超监测下进行，操作手法轻巧，避免搔刮子宫切口，以防子宫穿孔。如疑为子宫切口愈合不良，经保守治疗后仍反复阴道流血、再次发生大出血者，均应手术治疗。86例中有8例在保守治疗中反复发生阴道大出血、失血性休克，在抗休克同时行子宫切除术。所以，对保守治疗效果不佳者，尤其已发生过休克、出血原因考虑为子宫切口感染、溃疡者，宜不失时机及早行子宫切除术。另外，从本组结果可看出，治疗同时加用雌激素有利于保全子宫，避免了手术。

预防：晚期产后出血是较严重的剖宫产并发症，发生时间多为剖宫产术后3周以上，且产妇已出院，突发阴道大量出血，可致休克，若不及时救治，可危及产妇生命。故我们认为应注意以下几点：①严格掌握剖宫产指征，应避免社会因素所致的无指征剖宫产；②对试产病例，应严密观察产程，不要等到第二产程延长才宣布试产失败，以免影响切口愈合；③提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择子宫切口；④防止子宫切口向两端撕裂；⑤仔细检查胎盘完整性；⑥注意围手术期用药，防止产褥期感染，术后鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生。

参考文献

1 曹泽毅.中国妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：843.

2 乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民出版社，2001：224.

3 贺晶，胡文胜，徐冬.剖宫产术后晚期产后出血46例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：411-412.

4 Alezander J，Thomas P，Sanghera J.Treatments for second ary post-part umhemmorrhage.Cochrane Datebase Syst Rev，2002，2(1)：2876.

5 朱玉莲.剖宫产术后晚期产后出血36例临床分析.南通大学学报，2007，27(3)：199-120.