新农合专项资金计算机审计经验介绍

【摘 要】在对新农合专项资金审计中，积极探索计算机审计方法，通过关联比对财政、卫生、新农合中心、公安等各项数据，快速发现线索，锁定重点，发现并查处了个别定点医疗机构和参合人员编造虚假住院医疗信息套取新农合补偿金、重复参合参保并报销补偿新农合资金等问题。

【关键词】新农合专项资金；计算机审计；关联比对

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是各级政府给农民编织的一道医疗保障“安全网”，在保障农民获得基本医疗卫生服务、提高农民健康水平、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用，因此，新农合基金也被称作农民的“救命钱”。但实施几年以来，由于新农合存在管理上的漏洞、缺乏有效的制度约束等，导致各地普遍出现定点医疗机构和参合农民个人套取或骗取新农合资金等违规行为，造成新农合资金运行出现风险。

一、确定计算机审计依据

在审前调查时了解到，由于参加新农合的群众多，报销数据量大，如何在海量的参合补偿信息中核查有无定点医疗机构和参合人员骗取新农合基金等现象成为审计的难点，利用手工去核查审计年度的所有报补材料，繁琐复杂，也不具有操作性。因此在制订方案现场审计时，采用了计算机辅助审计方法，借助计算机和数据库技术手段，利用数据库比对来实现从成千上万条的参补信息中找出可能存在问题，有针对性地缩小核查的范围。

二、审计思路及计算机审计方法

1.个别定点医疗机构编造虚假住院医疗信息审计

针对部分定点医疗机构和参合人员为谋取自身利益，往往“小病大治”，通过挂床住院甚至虚假住院的方式套取新农合基金，而由于新农合信息系统功能不完善、管理中心审核把关不严等原因，产生同一参合人员同一时间段在不同医院住院或同一户主整个家庭同年多次住院的问题。

（1）在新农合参合人员补偿信息表中筛选出患者姓名、身份证号码一致，但医疗机构名称不一致，且存在住院时间交叉的参合人员补偿信息生成疑点数据。

（2）在新农合参合人员补偿信息表中筛选出户主姓名（补偿表中有患者姓名及户主姓名）、身份证号码一致，同一家医疗机构，补偿报销次数出现两次以上的补偿信息生成疑点数据。

2.外伤报销补偿真实性审计

根据《漳平市新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案（试行）》规定：“不予补偿范围……打架斗殴、酗酒等违法犯罪等人为因素所致的医药费；公伤、交通肇事、医疗事故等由第三者责任事故所致的医药费。”审计组决定以交通事故受伤者为切入点，通过从交警部门取得的审计年度交通事故情况表与该年度新农合数据库中补偿信息表、通过身份证号进行关联对比分析，查询出交通事故发生当日或之后，事故受伤者存在住院治疗行为并在新农合基金报销补偿，将查询结果列为审计疑点，再通过外部走访调查证实是否存在具有他方负责任，不予报补的交通意外伤害参合人员骗取新农合基金的行为。

3.重复参合参保多得上级财政补助审计

新农合以家庭为单位缴费参合，针对新农合制度与城镇职工医保和城镇居民医保制度不衔接，相关信息系统割裂，造成部分参合农民因进城务工、户口迁移等原因既参加新农合又参加城镇职工医保或城镇居民医保，这不仅导致财政重复投入，而且增加了群众的负担。通过将新农合参合数据与医保中心城镇职工医保或城镇居民医保数据进行关联比对分析，筛选出既参合又参保的人员信息，统计重复参合参保的人数并计算多得的上级财政补助金额以及参合参保群众多负担的金额。

4.重复参合参保人员重复报销审计

重复参合参保不仅造成了财政重复投入，也让部分重复参合参保人员钻政策“漏洞”，同一次住院重复在新农合和城镇职工医保或城镇居民医保报销医疗费用，甚至出现报销费用超过住院总费用的情况，影响了新农合政策的公平性。通过查找参合人员补偿信息与城镇职工医保或城镇居民医保补偿信息中患者姓名、身份证号码、住院医院、医疗总费用相一致的参合人员补偿信息生成疑点数据；汇总重复参合参保人员同一次住院分别在新农合基金、城镇职工医保基金或城镇居民医保基金中报销的金额。

5.参合数据的完整性、真实性审计

根据规定参合农民住院报销补偿时应在提供的身份证或户口簿、合作医疗证与新农合信息系统中信息数据核对一致时，定点医院才能按新农合的用药目录、报销程序对其进行“即时结报”，因此新农合系统中参合数据不完整和不准确的人员一旦生病住院，对其看病、用药、报销等将带来不便。检查参合信息中参合人员姓名、身份证号码等是否录入，录入是否完整，身份证号码是否符合身份证十八位编码规则等；并提取公安部门的户籍数据信息，将参合信息数据中参合人员姓名、身份证号码与公安部门户籍数据中的姓名、身份证号码进行关联比对，发现身份证号码不真实的情况。

三、根据上述审计过程中发现的问题，提出了相应的审计建议

一是加强新农合信息管理基础工作。应充实新农合管理中心力量和基层新农合业务人员，提高业务人员自身水平和工作责任心，完善信息化系统建设，提高信息化管理水平。

二是严格定点医疗机构准入制度。卫生部门应加强对定点医疗机构的监管，引入竞争机制，建立和完善准入、退出制度；对不合规的医疗机构应取消新农合定点医疗机构资格。

三是加强与公安部门的横向联系。建立长期合作，及了解和掌握公安部门对打架斗殴、酗酒、交通事故等外伤调查认定情况，以保障新农合基金使用的合规性、安全性。

四是加大新农合政策宣传力度，提升参合农民自我保护意识。相关部门应通过多媒体、现场沟通等方式，开展普法知识和新农合政策的宣传活动，增强新农合对象自我保护意识，防止个人信息泄漏。

参考文献：

[1]刘杰.计算机方法在新农合审计中的应用. 《审计月刊》 2012年09期 .

[2]顾小明.新农合专项资金审计中几种计算机方法的运用. 《中国审计》 2012年第12期 56-57页，共2页.