自发性食管破裂的诊治体会

[关键词]自发性食管破裂；诊断；治疗

自发性食管破裂是一种临床少见的，误诊率及病死率高的急性危重病之一，它是指健康人突然发生的食管破裂，即非创伤，非异物，非食管及邻近器官疾病引起的食管全层破裂，又称布尔哈夫综合征，以中年男性在暴饮暴食后引起的呕吐容易发生。我院自2002―2012年共收治此类病人7例，现将其诊断、治疗经验总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

全组7例，其中男性6例，女性1例，年龄22～68岁，平均51.6岁，均有呕吐病史。其中6例患者入院时呈明显的胸痛，胸闷以及呼吸困难，2例伴有腹痛症状。另1例呈弥漫性腹膜炎体征，胸部体征不明显。6例患者口服泛影葡胺发现造影剂外溢而确诊，其中4例左侧液气胸，2例双侧液气胸。另一例患者误诊为上消化道穿孔，剖腹探查术后4小时确诊为食管破裂。以上7例患者，食管中段破裂2例，下段破裂5例，裂口长度为5~13cm，平均8.5cm，发病后24h内确诊5例，48h内确诊2例。

1.2治疗方法

确诊后均行持续胃肠减压，5例行空肠造瘘术，2例采用螺旋形鼻肠管植入至十二指肠。7例患者均行修补手术，其中2例再行大网膜包绕加固，1例再行肺组织加固缝合口。方法：分离纵隔胸膜，充分暴露破裂食管，清除周围脓苔及坏死组织，温盐水反复冲洗破裂口，用小圆针1号丝线间断缝合破裂口。1例误诊患者胸腔内无液体，主要包裹于纵膈内，纵膈污染重，冲洗后缝合。均于腋后线第8肋间放置胸腔闭式引流管1根，其中3例另于第二肋间另放置胸腔闭式引流管。

1.3结果

3例患者术后第4天于胸腔闭式引流管内见有唾液溢出，于空肠造瘘管内给予高营养并继续给予持续胃肠减压，于术后第14天胸腔闭式引流管内的唾液逐渐减少，于术后1月复查食管造影，见无造影剂外漏，拔除胸腔闭式引流管，40d进半流食后拔除空肠造瘘管。另2例患者无食管瘘，一期愈合。1例出现多脏器功能衰竭死亡，1例出现瘘口较大，给予食管内带膜支架植入1年后取出，发生食管狭窄，后期手术切除治愈。

2讨论

食管腔内压力突然升高是自发性食管破裂的主要原因。大量饮酒及暴饮暴食引起剧烈呕吐使腹内压增高，致使大量胃内容物涌向食管，食管内高压与胸腔内负压突然增大产生更大的压力梯度造成食管破裂。一旦发生食管破裂，病死率较高，早期手术死亡率为16%-51%[1]故该疾病的早期诊断极为重要。有人认为如果治疗时间延误超过24h以上，死亡率可高于早期治疗的3倍多[2]。对于该类患者胸部Ｘ线片常显示液气胸，胸部ＣＴ片显示纵隔阴影增宽，纵隔内积气。口服碘油造影可见造影剂溢出食管外，行胸腔闭式引流术后口服亚甲蓝可见有蓝色液体自胸腔闭式引流管内排出，胃镜检查可发现食管有明确破裂口。据临床病史、症状体征及上述检查情况一般均可确诊。自发性食管破裂的患者一旦确诊，应立即禁食水、下胃管，将唾液随时吸出，同时给予抗感染、抗休克、调整水电解质平衡及营养支持治疗。自发性食管破裂的手术目的为清除胸腔食物残渣，彻底引流胸腔内污染物，使肺尽早复张；修补食管裂口，使胃液唾液不再进入胸腔，以阻止感染扩散。裂口的处理：手术应越早越好，尤其是对于发病24h以内的患者，作单纯缝合修补手术成功的机会较多。对于超过24h行单纯修补术后发生瘘的几率较高，可以采用大网膜包裹、肺组织加固缝合口、或者是留置T型管引流，均可取得一定的效果。术后保持胸腔闭式引流管通畅，积极控制感染，加强全身营养支持（TPN或空肠造瘘TEN或空肠营养管TEN）都非常关键，应强调切忌通过胃造瘘或鼻饲进行肠内营养，容易发生严重反流，使病情迁延。

本病的预后取决于诊断时间，破裂位置，基础疾病，食管基础情况，有无自发性壁层胸膜破裂，虽然自1947年Barrett首次成功缝合裂口以来，自发性食管破裂的死亡率大大降低（31%）［3］，但延误诊断仍可明显增加并发症，使治疗的难度和费用增加，是病死率高的主要原因。临床医生必须高度警惕此病，全面观察、思考、早诊断、早期正确的治疗，才能挽救更多的病人。

参考文献：

[1] Whyte RI , Tannettoni MD ,orringer MB Intrathoracic esophageal perforation. The merit of primary repair .J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:140.

[2]梅林.自发性食管破裂的诊治体会\[J\].现代医药卫生，2004，20（11）：983.

[3]薛虎，李永录.32例自发食管破裂的诊治体会.中华胸心血管外科杂志，1997，13（6）：352.