血管减压术治疗原发性高血压实验研究的历史回顾

摘要：

目的：神经性高血压与左侧延髓腹外侧嘴区的关系已被证实，对脑干区域进行减压手术为原发性高血压的可靠的治疗方法已经引起近来临床报告的极大兴趣。

方法：为了进一步了解通过左侧延髓腹外侧嘴区血管减压术来治疗原发性高血压的机制，我们总结了国外进行的基础科学、动物模型以及人体研究。

结论：通过以往证据可以证明这种假说成立，即一部分高血压病人通过微血管减压术能够治疗高血压。

关键词：脑干；原发性高血压；血管减压术

【中图分类号】

R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0262-02

中国大约有8千2百万人患有高血压，90%被列为原发性高血压。最近关于脑干的血管压迫是原发性高血压的主要病因的说法，人们持支持和怀疑两种态度，这种说法特指那些左侧腹外侧延髓嘴区包括，第九 、十左侧颅神经受到血管压迫的病人[1]。尽管许多有这种神经学上的异常的病人通过药物治疗已经有了很好的疗效，但目前仍有部分人群通过药物治疗也没有使血压恢复正常，这一群体就成了进一步研究原发性高血压的病因及治疗的推动力，我们了解的颅神经受到微血管压迫干扰的经验给了我们去研究这些病人并推测病因的机会。

从19世纪开始，内科医生就已经认识到神经系统对控制血压起重要作用。70年代早期Dima的研究证明了切断轴突的许多水平面都有造成血压下降，然而当脑桥以下被横断后均可见到动脉压下降。1946年Alexander确定神经机制参与血管舒缩的基本调节，他的实验显示在脑干部分区域有引起交感神经兴奋和动脉血压下降的功能，这项研究提出交感神经节前神经元的张力是靠延髓神经元的完整性来维持[2]。至70年代许多病例报道椎基底动脉异常可导致短暂高血压。Fein和Frishman报道了由机械扩张脑干上第九、十颅神经出脑区导致高血压的病例。1979年Jannetta和Gendell第一次报道了原发性高血压和脑干血管压迫之间一种可能的联系，在那篇报道中，16名患有原发性高血压的病人通过手术来解除颅神经血管压迫症状――三叉神经，面瘫或舌咽神经痛，在手术期间，16位病人均被指出在第九、十颅神经和下橄榄体之间有延髓的血管压迫，在另外30位没有原发性高血压的相似病人身上却没有发现。五位病人接受了相同的左侧腹外侧延髓减压手术，术后血压降至正常、维持了10-12个月。这些病人表明了延髓的血管压迫和原发性高血压的因果过关系，并提出了这种疾病的另一种可能的治疗[3]。

以上所述的早期病例中的证据表明延髓的腹外侧嘴区控制着动脉血压。后来，被挑选出的一些人和动物的资料都对这个观点起到支持的作用。

从早先的小鼠试验我们可以了解到这个自主调节和控制血压的决定性区域位于延髓的腹外侧嘴区的网状神经元。用电刺激腹外侧嘴区可以引起动脉压升高而损伤该区可导致动脉压下降表明延髓腹外侧嘴区传输似交感神经的信号，这些信号控制着肾脏钠的排泄和肾素的分泌。

尽管许多实验提供证据表明延髓腹外侧嘴区是一个通过控制心脏血管和内分泌来控制血压的脑干控制中心，但没有证据证明由于机械刺激而影响外周血管张力。在1979年Segal指出在猫身上对腹外侧延髓进行机械搏动压迫导致血容量心输出量的速度增加[4]。三年后Janneta和Segal报道了猫的实验，在实验中将一个搏动性气囊置于第九、十颅神经入脑区――延髓腹外侧嘴区，这个实验模仿了血管压迫左侧脑干的机械性搏动刺激，这使5只猫血压升高及心输出量增加，当这个气囊缩小，血压即下降为正常。重要的是在控制组（被植入的气囊没扩张）中没有发现成为高血压的。在实验后分析，这些高血压动物和控制组相比都有左心室肥大[5]。Morimto指导了小老鼠进行同样的实验，结果小老鼠的血压、肾上腺素、去甲肾上腺素的血浆水平都随搏动的机械刺激而升高[6]。

这些动物的实验都表明对延髓腹外侧嘴区进行搏动机械刺激可引起血流动力学改变。

这些研究表明在控制和检测的主题之间有完美的联系，这种相符很少在自然中存在，此外，它不能解释为什么心血管控制系统存在于左侧的延髓腹外侧嘴区 。一个最可能的解释就是输入泵的主要部份从左心房、心室传至右心室的心肌感受器依靠左迷走神经支配的心脏纤维来传导。机械性的神经血管受压可以不完全地阻滞这些神经纤维的传导，结果神经冲动不能完全下传。Doba和Reiss的动物实验延髓腹外侧嘴区的破坏将造成突发性高血压。紧接着血压逐渐趋向不稳定[7]。延髓腹外侧嘴区的血管受压成为一种研究趋势，为了证实，从1981年到1988年，Kleinberg利用尸检对107名原发性高血压和100名血压正常的患者的椎动脉系统进行了研究，他发现有80名高血压患者的左侧延髓腹外侧的IX和X对颅神经根处受到左侧椎动脉系压迫，这些患者中35.3%的患者小脑后下动脉受压，13%的患者只有出现多血管受压。而在正常血压患者中仅有1.5%人出现这种结果。尽管这结论与MRA的研究结果并不矛盾，但值得注意的是左侧延髓腹外侧嘴区动脉受压的理论仅仅来自对局解模型的想象[8]。

相信有少数患有难治性高血压的病人。他们体内存在延髓压迫并且可以通过减压手术来治疗。但是考虑到多种关于设想的压迫处的不准确的报告[9]，以及没有一种可信的方法用来确认那些对减压术可能有反应的病人，我认为直到一个严格的随机的控制实验被完成，才会有更多的病人可能接受这个治疗过程。

参考文献

[1] Levy EI， Clyde B， Mclaughin MR， Jannetta PJ. Microvascular decompression of the left lateral medulla oblongata for severe refractory neurogenic hypertension. Neurosurgery 1998；43：1-9.

[2] Geiger H， Naraghi R， Schobel HP， Frank H， Sterzel RB， Fahlbusch R. Decrease of blood presure by ventrolateral medullary decompression in essential hypertension. Lancet 1998；352：446-9