包裹性胸腔积液治疗药物新进展及糜蛋白酶的临床应用

胸腔内置管引流

逯敏娟等发现经B超胸腔积液探测定位,通过胸腔内置引流管法将带有套针的硅胶管插入胸腔底部(经透视证实),使其在胸膜腔保留3～5 cm,引流速度40～50 ml/分,经B超证实胸液已经充分引流,同时每天注入药物,嘱患者变换,使药物在胸腔内均匀分布并夹管,每12小时放液1次。通过这种方法可以减少反复抽液次数,而且能充分引流胸腔底部胸液,减少胸膜腔包裹及重度胸膜肥厚的发生。

弹性导丝分割

弹性导丝分割是用机械方法,把胸膜腔内网络分隔粘连带绞开,破坏包裹形成的小房,使多个小腔变成大腔,而总的胸水量并不增多,有利于早期将胸水抽净。应用的弹性导丝是借用中心静脉导管引导穿刺通路,引导导管的弹性钢丝,前端呈倒“U” 字型,顺应性较好,不会损伤脏层胸膜组织。特点:①穿刺点应选择B超显示网络分隔较多处;②导丝送到胸腔后要上下左右不同方向搓动导丝,促使倒“U”字型导丝在胸腔内变动方向,绞断粘连带。

B超介导纤支镜的运用

纤支镜作为目前比较新的治疗技术,同样也被运用于包裹性积液的治疗中。术前B超定位,取积液最多部位作为进纤支镜处。通过纤支镜观察胸腔,用活检钳分多次钳断、清除纤维条索,使多个小腔变成大腔,然后通过吸引孔吸引抽取胸腔积液,同时用B超观察胸腔积液清除情况,以调节纤支镜方向,直至胸腔积液基本清除为止。之所以用纤支镜是因为其管径较小,可弯曲,易改变方向,且同时能通过活检孔吸引胸腔积液,与硬式胸腔镜比较更容易操作。本法操作容易进行,熟悉纤支镜操作者均可行本手术,且并发症少,较安全。

胸腔内给药

糜蛋白酶糜蛋白酶是由牛胰腺中分离、提纯制得的一种蛋白水解酶,分子量为25 000,属于肽链内切酶,主要作用于芳香族氨基酸的羟基,形成的肽键、酰胺键及酯键,能迅速分解蛋白质,可激活纤维蛋白溶解酶,而表现出抑制血液凝固或消炎的作用。

糜蛋白酶应用于胸腔灌洗,一方面有纤溶酶原激活物的作用,促使纤维蛋白分解而使毛细血管、淋巴管畅通,以使胸膜炎症消退,脏层胸膜再吸收能力增强,此外,糜蛋白酶能水解蛋白质和肽类分子中由苯丙氨酸、酪氨酸的羧基组成的肽键,从根本上减少或防止胸膜肥厚、粘连形成。

除了上述的作用以外,因为糜蛋白酶胸腔注射能加快胸腔渗液的吸收,有利于药物的扩散渗透,在与其他药物联合使用中,也能提高其他药物的药效。因此,糜蛋白酶相对与其他治疗包裹性积液的药物来说适用人群更加广泛,作用更全面。目前国内外尚未有文献报道其出现不良反应等,所以糜蛋白酶药毒性低、不良反应小,价格便宜,且较多临床资料显示,对包裹性积液、脓胸、恶性胸水有明显效果,故值得临床推广。

纤溶酶、纤溶酶原激活物研究发现胸液中高水平的纤维蛋白溶解酶原激活因子抑制物-1及低水平的组织纤维蛋白溶解酶原激活因子会使纤溶酶的生成受抑制,从而导致纤维蛋白在局部沉积,胸膜增厚的可能性也相应增大。纤溶酶则是直接作用于纤维蛋白,使其降解,从而降低了胸腔积液的黏稠性,改善局部微循环或促进炎性渗出物的吸收,清除胸膜粘连和分隔,增加了胸液的引流量,尚可以防止形成包裹性积液。纤维酶原激活物有链激酶(SK)和尿激酶(UK),由于SK的抗原性以及致热原性,过敏反应发生机会高,长期应用可导致抗体产生而影响效价,逐渐趋于淘汰。

目前已有较多的国内外资料证实μK治疗包裹性积液的可行性,但是由于此纤溶酶和纤溶酶原激活物涉及全身纤溶系统及凝血系统,目前虽没有明确证据显示对其有影响,但是其用药剂量问题还有待进一步的研究。而且也有资料显示在应用UK的病人中有个别出现血尿,并且此类药物对包裹性积液形成的第三阶段治疗效果差。

其他药物如蝮蛇抗栓酶、激素。

中医中药

肝病治疗仪是根据我国传统中医经络学说,运用不同的强度、编程脉冲电流刺激人体的穴位, 使之和患者体内的生物电流相互作用,以运化气血、平和阴阳、调和脏腑、扶正固本,从而提高人体自身免疫力,达到祛邪治病的效果。

膈下逐瘀汤(五灵脂10g,当归15g,川芎10g,桃仁15g,丹皮10g,赤芍药15g,乌药10g,延胡索10g,香附12g,红花10g,枳壳10g,甘草6g)通过中医学理论、现代药理实验及临床应用研究证明对包裹性积液胸膜粘连和肥厚有一定的预防作用,并且尚未观察到明显毒性作用和不良反应。