中西医结合治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床体会

摘要：目的 总结予加味宫外孕II号方内服及甲氨蝶呤8d杀胚疗法治疗有保守治疗指征的瘢痕妊娠的临床体会。方法 我科于2012年1月至今予加味宫外孕II号方内服及甲氨蝶呤50mg第1、3、5、7d肌肉注射，四氢叶酸5mg第2、4、6、8d肌肉注射治疗有保守指征的瘢痕子宫妊娠患者20例后每周随访血HCG及妇科超声。结果 有效率90%。结论 中西医结合治疗有保守指征的瘢痕妊娠安全有效，值得运用。

关键词：中西医结合治疗；剖宫产后瘢痕妊娠

近年来随着我国各地剖宫产率升高及诊断技术提高，临床报道剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）呈上升的趋势。目前妇产科教材虽未将该病列为学习内容，但该病是受精卵、滋养细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处（此处肌壁薄弱且纤维组织多），如不及时且正确诊治容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症。因此，早诊断、早治疗就显得尤为重要。笔者在临床中选择对早期有保守治疗指征的CSP患者采用中西医结合治疗取得了满意疗效，现报道如下：

1 临床资料

1.1一般资料 笔者收集2012年1月至今的本院妇产科有保守治疗CSP指征的20例患者，年龄22～38岁、平均27岁，孕产次2～6次，剖宫产1次8例，剖宫产2次11例，剖宫产3次1例。均有停经史，停经40～55d，停经后伴有少许阴道流血12例。

1.2诊断标准 有剖宫产手术史（1～3次）；现有停经史；妇科彩超提示：子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块；尿HCG阳性；且有以下保守治疗指征（笔者查阅相关文献，归纳如下）：孕周

1.3方法 中医予活血化瘀，消癥散结杀胚的加味宫外孕II号方（三棱15g，莪术15g，桃仁15g，红花5g，丹参20g，赤芍15g，天花粉15g，大蜈蚣2条，地鳖虫15g，川牛膝15g），水煎服，1剂/d，100ml/次，3次/d，饭后30min服用，8d为1疗程。同时配合西医甲氨蝶呤8d杀胚疗法，具体用法如下：甲氨蝶呤50mg第1、3、5、7d肌肉注射，四氢叶酸5mg第2、4、6、8d肌肉注射治疗。治疗8d后复查血HCG及妇科超声，以后每隔1w复查血HCG及妇科超声，直至该指标完全正常。

1.4疗效评定 目前无统一标准，查阅相关资料，引用以下标准[1]。治愈：血HCG呈进行性下降，治疗后15d内恢复正常，B超提示瘢痕处包块在治疗后持续缩小，且在30d内消失，阴道流血少于15d，无腹痛，临床症状及体征消失。显效：血HCG呈进行性下降，治疗后15d内恢复正常或治疗后15d内未恢复正常，经复查30d内恢复正常，B超提示瘢痕处包块在治疗后持续缩小，但包块消失时间多于30d，阴道流血少于15d，无腹痛，临床症状及体征消失。无效：血HCG下降程度不满意（按时检查血HCG下降程度20%）或血HCG持续不降或升高，B超提示瘢痕处包块无明显缩小或包块增大，阴道流血淋漓不净或流血量多于月经量，腹痛。

2结果

采用上述中西医结合治疗后，治愈13例，显效5例，无效2例，有效率90%。

3体会

目前CSP发病机制不清，尚无标准的治疗方案，直接行人工流产会引起因子宫下段收缩不良出现术中或术后大出血，切除子宫风险较大，如继续妊娠有子宫破裂的风险[2]，如采用子宫动脉栓塞术及腹腔镜下瘢痕楔形切除术则花费较大，笔者在临床中选择有保守治疗指征的CSP患者予中西医结合治疗（中医予消癥散结杀胚的加味宫外孕II号方，西医予甲氨蝶呤8d疗法杀胚治疗），临床疗效确切，避免了上述风险，且经济及患者依从性好，但有住院及观察时间长，个别患者疗效不佳的缺点。

CSP属中医"徵瘕"范畴，笔者予加味宫外孕II号方治疗，该方是在宫外孕II号方基础上加红花、天花粉、大蜈蚣、地蟞虫、川牛膝而成。方中桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，天花粉、蜈蚣杀胚，地鳖虫、三棱、莪术消癥散结，川牛膝引药下行。诸药合用，既能活血消癥，又能杀胚散结，促进CSP妊娠物的分解和吸收。同时配以西药甲氨蝶呤杀胚治疗，甲氨蝶呤是临床杀灭滋养细胞的首选化学药物，杀胚疗效肯定，但如用量过大或用药时间长后有明显的药物毒副作用[3]，其主要是抑制双氢叶酸还原酶，因此笔者采用了甲氨蝶呤8d杀胚疗法（甲氨蝶呤50mg第1、3、5、7d肌肉注射，四氢叶酸5mg第2、4、6、8d肌肉注射治疗），由此避免了使用甲氨蝶呤对身体引起的毒性反应。临床中采用上述中西医结合治疗的20例患者，结果有2例无效，可能是对药物杀胚治疗的敏感性不高，13例取得了满意疗效，5例观察指标转阴时间稍长，但最终保守治疗成功，其总体疗效较好，且在治疗中，无1例出现药物毒副反应，表明临床中安全可靠。

总之，中西医结合治疗有保守指征的CSP患者疗效确切且安全性较好，值得临床进一步大样本观察及研究。

参考文献：

[1]王超.化瘀消癥汤联合甲氨蝶呤和米非司酮治疗子宫瘢痕部位妊娠（少腹血瘀型）的临床观察[D].湖北中医药大学，2011.

[2]Yin X， Su S， Dong B， et al. Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration： an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy[J]. Archives of gynecology and obstetrics， 2012， 285（5）： 1313-1318.

[3]余冬萍.16 例子宫瘢痕部位妊娠的临床分析[J].求医问药：下半月刊，2012，10（7）：346-347.